醫療改革任重道遠

醫療改革的目標應為：建立惠及全體國民的衛生體系，降低醫療成本，提高醫療服務質量，建立多支柱醫療保險體系。醫療改革市場化運作不能解決整個中國的醫療問題，必須堅持政府主導。

醫療改革是一個非常復雜的世界性難題。我們醫改十幾年沒有解決這個問題，很多國家也沒有解決這個問題，不同的模式有不同的困難。必須對我國現行醫療機制存在的問題的原因進行分析，找準癥結，提出對策，形成一個具有可行性、可操作性、可持續性的方案。

現行醫療機制存在的主要問題：

現行醫療衛生體制的“病因”，簡而言之，就是由于政府投入保障不足，漸漸形成“以藥養醫”為主要特征的過度市場化局面，使民眾看病就醫越來越不堪重負。

事實上，在我們的思想中還沒有將醫療衛生事業放到應有的地位上，舍不得在此方面投資。我們目前醫療保險狀況是一種不平等的狀況，廣大的農民和部分城鎮居民看病沒有保障。在醫院里，有干部病房和普通病房之分，這種在醫療上的等級制度傷害著老百姓的身心健康。關于醫療費用，現在的情況是，有錢人將大量的錢存在銀行里，沒錢的人交不起醫療費。醫院體系的改革應放在首位，要建立一個符合社會主義市場經濟需要、政府投入職責界限清晰、市場競爭有序的醫院服務體系，從藥品的最終需求端理順藥品流通價格，既是醫藥行業健康發展的重要外部條件，又是從體制改革入手解決看病難看病貴的治本之策。這當然是遠比取消藥品加價繁瑣、復雜的系統工程。但是，面對老百姓對自身健康的日益關注，面對他們對現行醫療服務日漸高漲的不滿呼聲，醫療衛生行業在解決好公共衛生的政府投入機制的同時，必須盡快轉到醫院體系改革中來。

要建構符合社會需求的、良性的醫療保障，政府加強資金投入當然是必須的，但是僅有這一點是不夠的，政府責任應該是多維度的。政府有義務尋求一種適合我國國情的機制，實現醫療保障資金投入與醫療保障產出的有機結合，確保將國家投入的資金切實用于民眾的醫療保障上，提高醫療服務水平和服務效率。其中一個關鍵環節是加強醫政監管，嚴格準入管理制度；依法監管多種所有制經濟構成的醫院間競爭，完善有關醫療保障制度的法律，明確規定醫院藥品采購渠道以及程序，建立一個有效的監督機制保證投資不被濫用與浪費。應該建立一種動態高效的預防、檢查和事后的懲戒制度，否則醫院把醫保資金當成唐僧肉，想方設法騙取的事件還會出現。在政府投入職責和政府監管角色清晰明確后，明確現有國有資產醫院的改革原則，推進國有資產醫院吸納社會資本的資產多元化改革，推動形成多種所有制經濟在醫療服務市場展開競爭。

醫療保障改革是一個系統的工程，需要合理的服務體制以及醫藥體制的共同支撐。雖然近年來的改革中一直強調要實施醫療保障體制、醫療服務體制及藥品流通體制改革并舉，但事實上后兩項改革基本流于形式，各種混亂問題愈演愈烈。與此同時，體制外人員對體制內資源的侵蝕也難以得到有效控制。在這種情況下，醫療保障改革一度選擇了以限制消費者權益為代價維持體制運轉的道路，如以多種形式的個人付費等方式加大個人負擔水平，但服務質量并沒有得到有效改進，以至于能夠進入該體系的參保者也普遍不滿意，這就要求政府不僅要在制度上防止，同時要充分發揮行政的引導職能，進行說服。

依筆者之見，醫療改革的目標應為：建立惠及全體國民的衛生體系，降低醫療成本，提高醫療服務質量，建立多支柱醫療保險體系。醫療改革市場化運作不能解決整個中國的醫療問題，必須堅持政府主導。建議采取以下一些措施：

首先是基本醫療免費提供。政府按服務范圍需要，規劃配置舉辦公立醫療機構、利用適宜醫療技術和基本藥品、免費向全體國民提供，解決公共衛生服務和基本醫療服務公平問題。公立醫療機構實行收支兩條線。收入全部上繳財政，支出由財政全額撥付。制定基本藥品目錄。基本藥品由國家免費提供醫院，醫院不得自行購入藥品及設備。基本醫療范圍內用藥，由醫院按病情需要免費提供給患者。自費藥品可由醫院報計劃后政府采購，用于非基本醫療范圍外的治療，必須由患者主動申請，自費使用，收入全部上繳財政。這樣，醫院和醫生沒有了逐利的動機和機會，回扣、藥品開單提成等現象自動消失，醫療成本得到有效控制。

其次是建立全民強制醫療保障制度。國民每人每年強制繳納醫療保障金120元，弱勢群體可適當減免，不足部分由政府補助、社會捐助。建立個人醫保卡，與身份證對應，全國通用，還有利于流動人口的管理。患者憑個人醫保卡到公立醫療機構就診，徹底解決“看病貴”難題。

再次是改革完善配套措施。加強城市社區衛生機構、農村衛生院衛生所的建設，提供基本醫療服務，完善藥品供給體系。主要包括以下幾方面按服務范圍需要，合理規劃配置基層醫療網點。大型公立醫療機構不再設立普通門診，只設急診、專家門診、專科門診及住院部，醫務人員定期輪換到基層醫療網點工作，帶動并逐步提高基層診療水平。普通門診全部設在基層醫療網點，未經基層轉診，直接到大型公立醫療機構就診的一律按急診處理，確保危急重癥能夠得到及時治療，保證了效率，又減少了資源被不必要的浪費。改善基層醫療網點基礎設施，標準化配備必要的設備、藥品、人員，解決與現行衛生法規不相適應的一系列問題，建立醫療不良反應賠付保險。

最后是發展完善醫療互助及商業醫療保險，提供高端醫療服務。在提供免費基本醫療服務，滿足全體公民的基本健康需要的同時，創造條件促進職工大病醫療互助及商業醫療保險公司發展，公民自愿加入，以滿足多層次的醫療保障和醫療服務需求，讓一些有先進的管理思想和管理機制的私立醫療機構及部分公立醫療機構提供自費、優質、較高層次的醫療服務，滿足不同層次的醫療需要。

另外，醫療服務市場需充分的競爭，醫院體系改革的核心是政府提供醫療服務產品方式的改革，前提條件是政府醫療投入和監管職能的調整和改革，醫院體系改革的“第一推動者”和主要矛盾是政府而不是醫院，政府應該明確，改革的順序應該是先進行醫院體系的改革，然后才是藥品生產企業和市場流通領域的改革。

只有醫療服務市場的競爭是充分的，患者才能借助醫療服務的競爭獲得藥品的完全信息，藥品市場的“虛高”部分才會被藥品的最終需求方的理性行為擠出；只有政府舉辦醫院有以醫養醫的財政保障，市場多元投資醫院有市場競爭約束，整個醫療服務領域的市場機制才能在政府歸位基礎上得到激活，老百姓才能遍享醫療服務改革的“恩澤”。