三成ＥＤ為糖尿病所致

ED是男性勃起功能障礙的英文簡稱，指陰莖不能持續達到或維持充分的勃起，無法進行滿意的性生活，常表現為勃起不堅、插入困難、陽痿早瀉、性欲減退、性高潮及射精功能障礙。ED可按其程度分為輕、中、重三度，陽痿屬于重度的ED。

糖尿病患者發生ED幾率高

ED的患病率在某些群體特別高，衰老、高血壓、心臟病和糖尿病患者發生ED的幾率都非常高，特別是糖尿病患者，其ED的患病率為35%～75%，糖尿病男子自我評分的ED比非糖尿病男子高3倍以上，且發生ED的年齡比非糖尿病男子早10～15年。可見，糖尿病可引起ED，而ED也常常為糖尿病“報警”。患病5年以上的1型糖尿病患者一半可致ED。

早在15世紀，人們認為ED是魔鬼附體，18世紀認為是手淫所致，19世紀初認為ED都是心理性疾病，20世紀50年代后又認為是行為性疾病，直到70年代后才逐漸認識到其器質性的病因。人們認識到心理因素固然可以引起ED，但對大多數男性來說，ED與許多疾病（高血壓，糖尿病，心血管疾病）、藥物、外傷及手術等有關。

在2007年5月召開的第一屆全國性腺內分泌學術會議上，解放軍總醫院內分泌科主任醫師李江源教授指出，糖尿病患者ED的患病率為35%～75%，在所有的ED患者中，由糖尿病導致的占1/3還要多，而糖尿病發生ED的年齡比非糖尿病患者要早10～15年。

中華醫學會內分泌分會常委、性腺學組組長，解放軍總醫院內分泌科主任醫師母義明教授介紹說，國內42家醫院內分泌門診曾對6193例男性2型糖尿病患者進行調查研究，發現2型糖尿病患者中ED是常見的合并癥，ED發生的嚴重程度以及患病率與患糖尿病年齡、病程長短、血糖控制情況等因素明顯有關。病程長于10年的患者重度ED的比例為22%，病程不足2年的患者ED的患病率僅為4.69%。1型糖尿病患ED的比率更高，患病5年以上的1型糖尿病患者一半可致ED。

母義明說，陰莖由3條長形海綿體組成，包括位于背側的2個陰莖海綿體和位于腹側的1個尿道海綿體。陰莖海綿體是勃起組織，特別是海綿體竇和動脈壁的平滑肌。包繞陰莖的組織由表及里依次為皮膚、陰莖淺筋膜、陰莖深筋膜和白膜。在陰莖勃起時，這些筋膜延長及增加周徑，并形成一個直的勃起，保持高度的堅硬度與中軸力量；而在陰莖疲軟時，這些筋膜層又變得柔軟。

正常情況下，首先是由大腦將性刺激信號傳遞至神經血管系統，使陰莖海綿體內的平滑肌松弛，小動脈擴張，海綿體血流和壓力急劇增加，同時，多層次的筋膜排列可使一層筋膜在另一層上滑動，在陰莖勃起時阻止靜脈血液外流，從而導致勃起組織充分充血膨脹。

陰莖勃起是由于生殖器官局部感覺刺激（反射性勃起）和大腦接受或生成的心理刺激（心理性勃起）所引起的。

心理性勃起是聽、嗅、視、味、觸覺或思維想像等刺激興奮大腦皮質中樞，并通過脊髓胸腰段勃起中樞由交感神經傳出，也可通過脊髓骶段勃起中樞由副交感神經傳出，支配勃起組織。反射性勃起則來自生殖器的外感受器刺激及來自內臟器官(包括直腸和膀胱)的內感覺器刺激，通過陰部神經傳入，經骶部副交感神經傳出支配勃起組織。心理性刺激和反射性刺激常協同作用，但也可各自獨立作用。從另一方面，心理性刺激可抑制及阻礙反射性勃起。

因此，陰莖勃起是一個復雜的神經血管反應，它除了需要男性生殖器官和心理狀態的正常外，還有賴于下丘腦-垂體-性腺軸系內分泌系統和神經、血管系統的完整性。

糖尿病患者多是器質性

母義明指出，在臨床上，有不少糖尿病患者由于ED到醫院就診，繼而發現患了糖尿病。因為糖尿病患者在高血糖、高血壓及血脂紊亂等情況下容易發生神經和血管病變，會損害勃起功能。另一方面，糖尿病患者往往因為疾病產生焦慮、抑郁等不良情緒，心理原因也會導致ED。雖然糖尿病患者有可能發生心理性ED，但大多數患者還屬器質性的ED。

陰莖的自主神經病變對糖尿病ED的病理生理學起著主要的作用。糖尿病患者血中糖分太高，會引起其神經纖維上一些糖類物質(例如多元醇等)沉積，使神經纖維變性、腫脹，還會造成一些神經末梢釋放的神經介質減少，從而引起神經內膜血流減少和神經傳導速度降低，阻礙陰莖勃起。

血管病無論是大血管病或小血管病都是糖尿病合并癥和病死率的主要原因。血中糖分太多，必然會造成血管內膜細胞代謝異常和破損，于是釀成血管壁的脂質沉積、血栓形成、鈣化以及血管內壁的變性，最終造成血管腔的縮小和狹窄，這樣勢必影響血管內的血流量。當供應陰莖的血液流量顯著減少，陰莖是無法良好地完成勃起任務的。

母義明說，動脈粥樣硬化性血管病是導致器質性ED最常見的原因。在患有臨床意義的外周血管病的男子中，40%～50%患有ED，其中80%是器質性ED。當動脈粥樣硬化阻塞供應陰莖動脈管腔的50%以上時就會發生ED，40%～45%的動脈粥樣硬化性糖尿病ED患者的陰莖海綿體超微結構異常，如平滑肌細胞數量減少。此外，海綿體靜脈閉合不全在全部器質性ED患者中的發病率可高達86%，原因可能是小梁平滑肌彈力纖維結構成分發生了改變。

雄激素對男性生殖道和第二性征的生長和發育有重要作用，對性欲和性行為的影響也是肯定的。目前，已發現骶副交感神經核、下丘腦和邊緣系統存在雄激素受體，說明雄激素可能通過這些中樞參與了勃起過程的調節。除了性腺功能減退外，甲狀腺、垂體和腎上腺疾病以及高泌乳素血癥均可導致ED。

母義明說，ED的診斷不一定需要復雜的檢查，只需填寫一份癥狀量表，根據患者和配偶的自我報告即可做出診斷。最簡單和被普遍接受的量表是勃起功能國際問卷-5（IIEF-5）。該問卷的5個問題和評分如下：

1.當你試圖性交時，有多少次感到滿足？

0分：沒有性交意圖

1分：幾乎沒有

2分：少數（少于半數）

3分：半數左右

4分：多數（多于半數）

5分：幾乎總是

2.你對獲得和維持勃起有多大信心？

0分：沒有性活動

1分：非常低

2分：低

3分：中等

4分：高

5分：非常高

3.當有性刺激時，有多少次能獲得硬度足以插入陰道的勃起？

0分：沒有性交意圖

1分：幾乎沒有

2分：少數（少于半數）

3分：半數左右

4分：多數（多于半數）

5分：幾乎總是

4.當性交插入后，有多少次能維持勃起？

1分：幾乎沒有

2分：少數（少于半數）

3分：半數左右

4分：多數（多于半數）

5分：幾乎總是

5.當性交時，維持勃起至行腳完畢有多大困難？

1分：極度困難

2分：非常困難

3分：困難

4分：稍有困難

5分：沒有困難

評分：總分5～7分為重度ED，8～11分為中度ED，12～21分為輕度ED，大于等于22分為無ED。

三線療法治糖尿病ED

母義明說，治療糖尿病ED首先需要患者控制好血糖，合理飲食、適當運動、少酒戒煙、保持心態平衡，改善伴發的高血壓、高血脂、肥胖等。

針對糖尿病ED的一線治療主要有口服藥、心理咨詢及真空助勃起裝置。口服藥包括口服促勃起藥如西地那非（偉哥）、伐地那非、阿樸嗎啡和酚妥拉明等，其中最為有效的是西地那非。西地那非對包括糖尿病在內的不同病因引起的ED均有效。

西地那非副作用較少，少數患者服用后會出現面部潮紅、頭痛、消化不良、鼻充血和腹瀉等。一般來說，大多數患者需要服用100毫克，每次性生活前約1小時服用，每日最多服用1次。年齡在65歲以上、有肝腎功能不全或接受紅霉素、西米替丁治療的患者宜用25毫克。服用利托那韋(HIV蛋白酶抑制制劑)的患者，每48小時內服用西地那非的劑量最多不超過25毫克。

此外，西地那非不能與硝酸酯類藥物合用，否則會造成明顯的血壓下降。由于糖尿病常同時伴有高血壓和冠心病，因此，在服用此類藥物時，患者需要注意與性活動相關的心血管風險。有出血性疾病、消化性潰瘍、遺傳性色素視網膜炎、陰莖解剖畸形和患有易引起陰莖異常勃起疾病的患者應慎用。在性活動開始時如出現心絞痛、頭暈、惡心等癥狀，需終止性活動。

母義明介紹說，很多藥物都可影響性功能，但每一種藥物的不同劑量對性功能的影響不同，不同人或同一人在不同時間對藥物的反應也不相同，因此患者應在有經驗的醫生的指導下合理選用藥物。

糖尿病ED患者在發病過程中有一部分是因為心理因素的影響，許多患者往往因為偶爾一次的性生活失敗產生巨大的心理壓力，久而久之，形成一個惡性循環圈。因此，ED患者要進行心理治療。

心理治療需要夫妻雙方的配合，糖尿病ED患者首先要明確，多數ED是可以改善或治愈的，所以應主動進行心理調節。夫妻之間應克服悲觀情緒，樹立戰勝疾病的信心，消除焦慮、緊張造成的精神負擔。同時，還需加強對自體性功能及其影響因素的認識，了解心因性ED的發病原因，缺乏自信心、害怕失敗、過分地看重自己或配偶的性反應能力，都會降低陰莖勃起的興奮性。夫妻雙方在性生活之前還可加強性生活前的準備工作，多進行性前愛撫、刺激等。

母義明說，患者在一線療法效果不好，或患者有不能耐受的不良反應時，可采取二線療法。二線治療主要是由專科醫師進行陰莖海綿體注射（前列腺素E等）。

海綿體內自我注射血管活性藥物是近10年來治療ED所取得的最重要的進展之一，最早使用的血管活性藥物有鹽酸罌粟堿、酚芐明和前列地爾。海綿體內自我注射血管活性藥物對動脈血流和海綿體靜脈閉合功能正常的糖尿病ED患者有很好的療效，但對靜脈閉合功能不全的糖尿病ED患者療效較差。這種治療方法最常見的不良反應是陰莖海綿體內形成無痛性纖維化結節，有時可引起陰莖彎曲，嚴重的還可引起全身性不良反應，如血管迷走神經發作和暈厥。纖維化結節的發生與注射次數和注射療程有關，而血管迷走神經發作和暈厥可能與低血壓有關。

三線療法包括陰莖假體植入和動脈搭橋、靜脈結扎術，但這些方法具有高度侵襲性，且容易發生多種合并癥，隨著藥物和其他無創、微創療法對ED治療取得了較好的效果，目前，外科手術治療已經較少應用。