新型農(nóng)村合作醫(yī)療惠及千萬農(nóng)家

主持人：本刊記者 王勇

本期嘉賓：劉春華（貴州省遵義市遵義縣烏江鎮(zhèn)核桃村黨支部書記）

田斌（貴州省遵義市遵義縣衛(wèi)生局局長）

王紅漫（北京大學流行病學與衛(wèi)生統(tǒng)計學系副研究員、博士后）

農(nóng)民看病難是人們長久以來關心的社會熱點問題，“小病拖、大病挨，快死才往醫(yī)院抬。” 這句民諺又是這一問題的真實寫照。

三十歲以上的人也許對“赤腳醫(yī)生”這個詞不會陌生，在六七十年代，農(nóng)民要是生了病，就會找到身邊的“赤腳醫(yī)生”，如今”赤腳醫(yī)生”早已成為了歷史。可是對于許多農(nóng)民來說，多少年來，看病難依然是擺在農(nóng)民兄弟面前的頭等大事。生了大病就好比大災降臨一樣。雖然改革開放之后，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件有了極大的改善，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的一般問題已基本解決。但是，由于多數(shù)地方農(nóng)村醫(yī)療保障制度不健全，醫(yī)療費用完全靠個人支付，農(nóng)民負擔較重，因而出現(xiàn)部分農(nóng)民看病難的問題。據(jù)權威統(tǒng)計，至今中國農(nóng)村仍有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟原因看不起病，在中西部地區(qū)，農(nóng)民因看不起病，死于家中的比例高達60%-80%。浙江大學的一項調(diào)查進一步表明，哪怕是農(nóng)村經(jīng)濟較發(fā)達的浙北地區(qū)，還是有30%-40%得了絕癥的農(nóng)民因為無錢醫(yī)治而死在家里。應當說，這幾年各地的農(nóng)民收入普遍有較大的提高，但同時許多情況表明，疾病是導致貧困的重要原因，貧困又使疾病難以醫(yī)治。農(nóng)民看不起病的問題卻越來越嚴重，農(nóng)民收入的增長幾乎無法趕上醫(yī)療費用的上漲。

目前所言的“看病難”、“醫(yī)療難”，主要是指農(nóng)民對醫(yī)療費用的承受能力問題。廣東省農(nóng)村社會經(jīng)濟調(diào)查隊對農(nóng)民的一次調(diào)查顯示，36%的農(nóng)民最擔心的問題是患病。由于多數(shù)地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平還不高，還不具備把農(nóng)民醫(yī)療保障納入社會醫(yī)療保險制度的條件，政府或集體經(jīng)濟也沒有能力把農(nóng)民醫(yī)療保障包起來，目前廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障問題只能通過農(nóng)民互助共濟的方式來解決。隨著我國經(jīng)濟與社會的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認識到，“三農(nóng)”問題是關系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，就無法實現(xiàn)全面建設小康社會的目際，也談不上現(xiàn)代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經(jīng)驗也已表明，在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療制度勢在必行。

2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元”，“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農(nóng)民負擔”。

這是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進行大規(guī)模的投入。從2003年開始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點地區(qū)正在不斷的增加，通過試點地區(qū)的經(jīng)驗總結(jié)，為將來新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國的全面開展創(chuàng)造了堅實的理論與實踐基礎。截止到2006年底，全國已有1451個縣開展了新農(nóng)合試點，占全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的50.7%；參合農(nóng)民逐年增加，已達4.1億人，占全國農(nóng)業(yè)人口數(shù)的47.2%；受益面逐步擴大，補償農(nóng)民4.7億人次；補償金額逐年增長，累計補償243.9億元。開展試點工作的地區(qū)，農(nóng)民醫(yī)療負擔有所減輕，看病就醫(yī)率有所提高，因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解，廣大參合農(nóng)民得到了實實在在的好處。隨著新農(nóng)合的不斷推進，農(nóng)民群眾對新農(nóng)合的疑慮逐步消除，信心逐漸增強。與此同時，廣大農(nóng)民群眾的衛(wèi)生保健意識和健康風險意識明顯增強，互助共濟意識和民主參與監(jiān)督意識得到了培育。新農(nóng)合已受到廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎，得到了社會各界的廣泛認可。

本期村官茶樓的話題就是——新型農(nóng)村合作醫(yī)療惠及千萬農(nóng)家。

我無病時跟著政府幫大家，我有病時政府和大家?guī)臀遥螛范粸椋?/p>

走進遵義縣烏江鎮(zhèn)核桃村，一條條平坦的水泥路把被綠蔭掩映的鄉(xiāng)村人家連接在了一起。核桃村曾經(jīng)是鎮(zhèn)里的三類貧困村之一，2003年人均收入還不足1700元，村民們常掛在嘴邊的一句話是“山窮水窮人窮環(huán)境差”。近幾年來，在上級領導的幫扶下，建小水窖、修機耕道，發(fā)展經(jīng)果林，大家的生活猶如芝麻開花節(jié)節(jié)高，但富起來的村民并不滿足于現(xiàn)在的生活，他們也要像城里人那樣，有整潔的道路，干凈的院落，各種農(nóng)資物具有序存放。尊重農(nóng)民改變行路難、環(huán)境差狀況的迫切要求，村干部多方籌資，農(nóng)民出工出力，硬是在山坡上將水泥路修到了家家戶戶。路好走了，環(huán)境變了，村民們高興地在家門口壘起花池，種了花草樹木。

核桃村是在2006年開始推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的。縣里運用所有宣傳手段，出動所有人馬，層層負責，上山下鄉(xiāng)，進村入戶，采用各種形式向農(nóng)民宣講新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新在什么地方，能給農(nóng)民帶來哪些實惠。在部分農(nóng)民率先參合并很快獲得報銷補貼后，其他農(nóng)戶終于信服了，出現(xiàn)了積極參合的熱烈場面。

《村官》：你覺得新型農(nóng)村合作醫(yī)療和以往的農(nóng)村合作醫(yī)療有什么不同嗎？

劉春華：以前政府沒錢統(tǒng)籌，全靠基層醫(yī)療機構動員農(nóng)民每人出幾元錢，采取“一根針，一把草、自力更生自己搞”的辦法，不好搞，農(nóng)民也不信。現(xiàn)在是政府統(tǒng)籌為主，農(nóng)民自愿參加，尤其是有人獲得報銷補貼后，信用比以前的要好。

《村官》：你認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來了哪些好處？

劉春華：人人都希望自己不得病，但哪個能保證自己不生病？我無病時跟著政府幫大家，我有病時政府和大家?guī)臀遥螛范粸椋‖F(xiàn)在我們生病都找醫(yī)生，再不找巫婆神漢了，政府不僅扶持我們科學種地，現(xiàn)在又扶持我們科學看病，相信政府，相信科學，才有好日子過。所以我覺得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不僅能醫(yī)治身體上的病，還能醫(yī)治思想上的病，農(nóng)民得到的這種精神實惠，對建設社會主義新農(nóng)村十分有利。

《村官》：你認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療還存在哪些不足呢？

劉春華：我認為只要交通更加便利，農(nóng)民看病難的問題實際上并不大，只是使用的藥品價格比較高，農(nóng)民無法承擔，一般生病后的開支和誤工造成的損失在千元以上。農(nóng)民由于經(jīng)濟困難，基本的生活剛夠維持的情況下，無法支付昂貴的藥費，生病后只好聽天由命，所以降低農(nóng)合的藥價是最重要的事。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是黨中央解決“三農(nóng)”問題的重大方針政策，是解決群眾“看病難、看病貴”的有力措施，是建設社會主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容。遵義縣高度重視這一惠民工程，從2006年元月起遵義縣便啟動這一工程。本著“初步啟動，逐步規(guī)范完善，謀求鞏固提高”的工作思路，遵義縣認真制訂方案，廣泛宣傳、發(fā)動群眾，扎實抓好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。到目前，醫(yī)療基金已基本籌措到位，其中農(nóng)民自籌基金744.16萬元，縣級財政劃撥297萬元，加上國家和省、市撥款基金總規(guī)模達到3348萬元。遵義縣共有農(nóng)業(yè)人口103.5萬人，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民已達74.42萬人，參合率達71.89%，其中特困人口等特殊人群參合率更是達到了100%。

《村官》：為保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利進行，貴縣采取了哪些措施？

田斌：開始推行新農(nóng)合之前，我們通過政府向全縣農(nóng)民朋友發(fā)出了一封公開信，向他們宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處。這其中更主要的是三項工作：一抓組織保證。我們成立實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的監(jiān)督和領導機構，分別由縣人大、縣政府主要領導掛帥，負責全縣的協(xié)調(diào)指導和監(jiān)督工作；縣直有關單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村分別由主要領導負責，齊抓共管各項具體的組織實施工作；成立縣鄉(xiāng)兩級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室。二抓資金保證。縣里的財力很緊張，但還是一分不少地按比例把資金及時劃撥進盤，按規(guī)定進行封閉式管理使用。縣領導表示：寧愿每年少蓋幾座樓、少買幾輛車，也要配足需本級財政出的資金。三抓參合率保證。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定，必須先有農(nóng)民自愿參合，才能得到從中央到地方各級政府的統(tǒng)籌金，參合率越高，統(tǒng)籌金盤子就越大，運行風險就越低，農(nóng)民得到的實惠就越多。因此，縣里運用所有宣傳手段，出動所有人馬，層層負責，上山下鄉(xiāng)，進村入戶，采用各種形式向農(nóng)民宣講新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新在什么地方，能給農(nóng)民帶來哪些實惠。在部分農(nóng)民率先參合并很快獲得報銷補貼后，其他農(nóng)戶終于信服了，出現(xiàn)了千家萬戶積極參合的熱烈場面。同時我們衛(wèi)生局還專門針對新農(nóng)合出臺了相關的紀律規(guī)定。

寧愿每年少蓋幾座樓、少買幾輛車，也要配足需本級財政出的資金。

《村官》：能介紹一下其中的詳細內(nèi)容嗎？

田斌：可以。我們一共制定了七條紀律：1、嚴格執(zhí)行國家合作醫(yī)療政策和相關法律法規(guī)。對合作醫(yī)療管理措施不到位，違反上級規(guī)定，影響合作醫(yī)療工作正常開展的單位和個人必須嚴肅處理。2、堅持合作醫(yī)療基金專戶儲存、嚴格審核、按時申報、及時補償、做到收支兩條線，確保專款專用，安全運轉(zhuǎn)。3、嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療基本診療目錄、藥品目錄和服務收費標準，不準分解項目收費和亂收費。4、嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，堅持首院、首科、首診負責制，不準推諉病人，不準隨意轉(zhuǎn)診，不準隨意放寬入院指征和隨意檢查。5、對診治補償人員，必須認真執(zhí)行驗證、登記、審核。不準利用工作之便，開人情方、大處方、假處方，不準搭車開藥，不準與患者聯(lián)手造假，更換藥品名稱。6、嚴格執(zhí)行審核減免規(guī)定，不準虛開發(fā)票，確保合作醫(yī)療資金不受損失。7、縣合作醫(yī)療管理局要加強對基層工作的督查、監(jiān)管，堅持原則，不準弄虛作假，嚴格審核，發(fā)現(xiàn)問題及時加以解決，對因管理不到位，工作失誤造成嚴重后果的，要追究一切責任。

《村官》：您覺得新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來了哪些好處呢？

田斌：首先是農(nóng)民看病有補貼，經(jīng)濟負擔開始減輕。其次是農(nóng)民生病不缺醫(yī)，衛(wèi)生保健意識開始樹立起來。過去農(nóng)民普遍看不起病，往往小病拖成大病或轉(zhuǎn)為慢性病，嚴重損害了健康。現(xiàn)在有了靠頭，一般患上傷風感冒、腸胃感染等小疾病都會及時到醫(yī)院就診。各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，天天都有人去看病，病床上還躺著不少“第一次享受到輸液待遇”的農(nóng)民。其三是農(nóng)民參合受教育，互助精神開始強起來。在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療過程中，千千萬萬農(nóng)民受到啟發(fā)教育，切身感受到了“我為人人，人人為我”的重要意義。

財政部部長金人慶在2006年12月19日表示，2007年我國將加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革試點，試點范圍將擴大到全國80％的縣（市、區(qū)）。金人慶在全國財政工作會議上指出，明年我國地方財政補助標準要全部提高到每人20元，并不斷完善辦法，規(guī)范管理，確保參合農(nóng)民真正受益。

2007年的全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議上，中共中央政治局委員、國務院副總理、國務院新型農(nóng)村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會議組長吳儀指出，在黨中央、國務院的正確領導下，有關地區(qū)和部門共同努力，廣大農(nóng)民群眾積極參與，試點工作取得了顯著成效，為全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療具備了基本條件，一是適應經(jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟承受能力、醫(yī)療服務供需狀況的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架及運行機制基本形成；二是廣大參合農(nóng)民得到了實實在在的好處，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有了廣泛的社會基礎；三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療投資效率高、效果好，花錢買了一個好機制，為政府衛(wèi)生資金的有效投放提供了制度平臺。她要求各級政府及有關部門，要堅定信心，扎實工作，不失時機地全面推進并確保2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋全國80％以上縣（市、區(qū)），確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療深入持續(xù)發(fā)展。

《村官》：一個農(nóng)民，不管他是什么地方的，一旦生病了，他會去哪兒看?

王紅漫：農(nóng)民選擇醫(yī)療單位主要是在醫(yī)療水平和就醫(yī)費用之間權衡。如果是小病，農(nóng)民會就近在村里看。我們的調(diào)查顯示，90%的村衛(wèi)生所都已民營化。如果是大病，大都會躍過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而到縣級醫(yī)院就醫(yī)。目前各衛(wèi)生院大都處于“大病看不了，小病看不著”的“抽空”窘境。可是與此同時，上級補貼和專項支持卻仍在繼續(xù)。有一個地方，主管部門配備的新X光機一次沒用便鎖進了倉庫。

《村官》：為什么不用呢?

王紅漫：一是沒有人會用，二是沒有人來看病。有限的資源不能得到充分的利用，這才是最大的浪費。

《村官》：為什么農(nóng)民不去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而要舍近求遠?

王紅漫：一是嫌貴，二是怕看不好。目前衛(wèi)生院大都處于同個體開的診所、藥店相互競爭的執(zhí)業(yè)環(huán)境中。從診療技術上看，雙方差距并不大。而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只要是定點醫(yī)院，服務價格，特別是藥價都比個體的貴。此外，醫(yī)生的醫(yī)療水平低，無法對癥下藥也是一個重要因素。我曾假扮成病人到幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去實際考察那里的診治水平，結(jié)果，我的慢性結(jié)膜炎被診斷為沙眼，低血壓被診斷成高血壓。一個感冒，很多醫(yī)生搞不清楚是病毒性還是細菌性的，所以一開藥就是一大堆，說不定哪一樣就碰上了。

《村官》：今天的農(nóng)民看病難主要難在哪里?

王紅漫：我們調(diào)查所掌握的情況與一些材料及媒體的報道有較大出入，今天農(nóng)民看病難，主要不是難在過去的缺醫(yī)少藥，而是“看病貴”。用農(nóng)民的話說，只要到了醫(yī)院，什么都貴。單就檢查費來說，農(nóng)民到了縣醫(yī)院，鄉(xiāng)里做的那一套檢查便都不好使了，得重做;再到市或省醫(yī)院，還得樓上樓下地再跑一遍。這種重復檢查與農(nóng)民的支付能力不可避免地發(fā)生碰撞，導致失衡。此外，檢查費居高不下，還有一個原因是進口了大量醫(yī)療設備。而實際上，其中有很多我們通過科技創(chuàng)新完全可以自己生產(chǎn)，從而大幅度地降低醫(yī)療成本。我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)地區(qū)報銷額度為30-60元，西部地區(qū)甚至只有10元，大病報銷額度每年能達到4萬-6萬元。但現(xiàn)實門診報銷的情況是，很多藥品在合作醫(yī)療定點機構的實際價格在扣除報銷額度之后，仍然高于藥店的價格。農(nóng)民得到的實際補償可能等于零，甚至是負數(shù)，結(jié)果大大弱化了新型合作醫(yī)療制度對農(nóng)民的吸引力。

《村官》：您覺得破題的途徑在哪里呢？

王紅漫：我覺得關鍵的問題是人事制度。目前，中國農(nóng)村基層衛(wèi)生服務體系由“村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、縣醫(yī)院”三級網(wǎng)絡構成。其基本的思路在于合理分流病人，也就是說，村衛(wèi)生室看不了的病，可以去鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院看不了的病，去縣醫(yī)院。但是根據(jù)我們對1000多農(nóng)民的入戶調(diào)查及衛(wèi)生機構的數(shù)據(jù)分析，農(nóng)民“大病”就診主要是縣級以上醫(yī)院，占58%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有12%。農(nóng)民“小病”就診主要是村級醫(yī)療機構，占47%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院僅占18%。按照原來的設計，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本來應該是三級醫(yī)療服務體系的樞紐，但實際上，它現(xiàn)在卻處于一種‘抽空’的窘境。為維持生存，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式，這在客觀上造成合作醫(yī)療難以發(fā)展壯大。因此，我們提出的基本思路是把現(xiàn)有的三級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入到一個完整的人員循環(huán)系統(tǒng)之中，打破各自為政的格局。讓系統(tǒng)內(nèi)優(yōu)秀的醫(yī)護人員在固定的時間段內(nèi)，于各級醫(yī)療機構輪流工作，把最好的醫(yī)生送到農(nóng)民的家門口，為農(nóng)民提供無差異的衛(wèi)生服務。這樣一來，廣大農(nóng)民再也不用為看病而東奔西走，扔進倉庫里的X光機將會派上用場，把結(jié)膜炎當成沙眼治之類的低級誤診就將得到極大遏制！這是一個需要國家人事部門、教育部門和衛(wèi)生部門相互配合、協(xié)調(diào)共進的系統(tǒng)性工程。盡管頭緒繁多，情況復雜，但是它的建立，將從根本上改善十億農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀。

政府在解決農(nóng)村衛(wèi)生保障過程中承擔著多方面角色，如何在多種管理體制運行狀態(tài)下解決好政府的角色問題？我認為應當進行區(qū)分，對公共衛(wèi)生領域，政府應該用“看得見的手”來管理，而醫(yī)療服務領域則應由市場主導。單靠社保基金為農(nóng)村醫(yī)療買單，從目前我國的國情來看，也確實難為了財政，如果商業(yè)保險能分擔一些，何樂而不為？商業(yè)保險的介入，可以為農(nóng)村醫(yī)療保障注入生機。只要市場的手能伸到的地方，就可以讓市場發(fā)揮作用，而在市場難以進入的地方，讓政府發(fā)揮調(diào)節(jié)作用——讓農(nóng)民休養(yǎng)生息，為其提供健康保障。