西班牙、巴西在教育、衛生事業方面籌資的經驗及啟示

　　近期，國家發展改革委對西班牙、巴西兩國社會事業籌資進行了考察。兩國在教育、衛生等社會事業籌資上逐步形成了一套比較成熟的做法，對我國具有較強的啟示意義。
　　
　　一、西班牙教育籌資體制的主要特征
　　
　　（一）不同層級政府在教育投資與管理方面分工明確
　　西班牙中央政府的教育文化與體育部負責正規教育及早期業余教育；勞動與社會事務部負責失業者培訓與職工再教育；職工再教育所需資金來源于雇主與雇員所繳納的社會保障資金，由勞動與社會事務部下轄的由資方協會、勞工組織和政府三方代表組成的“三方協調基金”負責管理。自治區政府主要負責本地區（除中央政府負責外）非基礎教育的管理。市一級政府負責提供公共教育設施的用地、本地學前教育及初級教育設施的維修與運營，并負責本地義務教育的提供與監督管理。
　　
　　（二）大部分教育資金來源于各級政府財政
　　西班牙公立學校經費主要來自中央政府教育文化與體育部和各自治區政府的預算，自治區以下政府也承擔一部分。而失業人員培訓與職工再教育的經費主要來自勞動與社會事務部的預算與歐盟結構調整基金的資助。雖然近年來西班牙中央政府不斷向各自治區政府分稅，但目前國家稅依然占主導地位。
　　
　　（三）非政府組織在特殊教育中發揮著重要作用
　　西班牙各類非政府組織在興辦教育特別是具有扶貧、殘疾人救助性質的教育方面，發揮著重要作用。一般而言，這些非政府組織的經費來自多種渠道，既有來自政府部門的經費，也有其他私人提供的資金，還有非政府組織的自有資金。
　　
　　（四）部分教育培訓服務采用公私合作（PPP）方式
　　在某些教育服務領域（如失業人員的培訓），西班牙政府部門往往采用PPP的方式來選擇最有競爭力的私立機構，由其負責整個培訓項目的管理、運營，即通過合同招標方式向私立機構購買相關服務，可以降低公共服務成本并提高公共服務質量。
　　
　　二、西班牙衛生服務體制的變革及籌資體制特征
　　
　　（一）上世紀80年代中期開始，對衛生服務體系進行轉型與分權化改革
　　上世紀80年代中期開始，西班牙對衛生體制進行改革。其中一項重要改革是衛生服務體系從原先的以社會保險為基礎的體制（以德國為代表）轉向國家衛生服務體系（以英國為代表）。到1999年，社會保險體系完全被國家衛生體系所替代，公共衛生經費中政府財政負擔比例達98%。另一項改革則是將衛生服務管理職責從中央下放到17個自治區。
　　
　　（二）不同層級政府管理職責分工明晰，政府主導型衛生服務體系完備
　　中央政府的衛生部負責衛生政策及相關法規的制定，以及醫療專業研究生學位以上人員的教育培訓、醫藥政策的監管和醫藥衛生產品的標準制定；勞動與社會事務部負責設計衛生服務體系的服務范圍，監督國家衛生服務體系的有關費用支付，并與衛生部一起協調衛生與其他社會服務之間的關系。7個特別自治區在衛生政策方面享有相當大的立法權與行政管理權，在社會保障領域則享有中央政府所下放的一定管理權；而10個自治區在衛生領域只享有有限的自主權，在社會保障領域沒有特別自治區政府享有的中央下放的管理權。省政府及大城市政府目前擁有大多數精神病醫院、心理診治中心、護理中心的所有權和管理與監督權，但未來這些衛生機構的管理權將逐步上交給自治區政府。市一級政府則負責城市衛生環境及當地公共衛生事務的管理。
　　
　　（三）按人口數設立衛生區和基層衛生片，促進服務提供及設施配置的均等化
　　在基本醫療服務提供方面，各自治區分設若干衛生區，每個衛生區包含若干基層衛生片。衛生區的設置范圍并不一定與市一級政府的行政區劃相一致，其管理職權也掌握在由自治區政府直接委派的管理機構手中。衛生區負責提供的衛生服務包括初級醫療、急救中心與醫院服務，通常每個衛生區至少建有一所綜合性醫院。而基層衛生片是最基層的衛生組織，主要向一定規模的居民提供最基本的健康、衛生防預與社區醫療服務。
　　
　　（四）衛生經費以中央財政為主、地方財政為輔，私人資金發揮補充作用
　　西班牙地方政府缺乏稅收自主權，政府的大部分衛生經費由中央政府籌集。目前僅約有10%左右的公共衛生經費來源于各自治區政府的稅收，而省、市一級的稅收對衛生經費的貢獻更是微乎其微。同時，私人資金在西班牙衛生經費籌資方面也起著一定的補充作用。
　　
　　（五）改革財稅體制提高地方政府的投資自主性，下放事權和部分財權
　　按2001年西班牙中央政府財政政策委員會出臺的地區間財政分配體制改革方案，中央對各地方的衛生經費劃撥將一并歸入中央對地方的整體轉移支付資金中，這意味著各地方的衛生支出第一次由地方財政來統籌安排。但在地方政府的支出預算中，衛生支出與其它類支出仍有一個明顯的不同之處，這就是衛生支出水平不能低于一個預先設定的下限。新的財稅體制改革在下放更多事權的同時，也賦予地方政府更多的財權。地方可支配的所得稅比例從30%上升到33%。
　　
　　（六）衛生經費分配不僅考慮地區人口數，還考慮人口結構等其他因素
　　根據2001年開始實施的新的衛生經費分配方法，各自治區政府從中央獲得的衛生經費主要包含兩部分：一是按一個固定公式計算的一般性資金，其總數的75%依據每個地區人口數計算，另外24.5%依據各地區65歲以上老齡人口比例計算，余下0.5%的資金主要考慮各地的偏僻地區的情況。二是根據殘疾人口特別需要及對區外病人轉診進行補償而建立的特別資金。這種方法有助于促進經費的公平分配。
　　
　　（七）鼓勵私營部門參與，加強私立機構在衛生服務體系中的作用
　　近年來，西班牙中央及一些自治區政府還采取了一系列有力措施，加強私營部門在籌資與服務提供方面的作用，這些措施主要包括：在一些特定的服務領域，鼓勵私營衛生機構的參與；通過制定一定的稅收激勵機制，鼓勵私人籌資渠道的發展；通過公私合作實現公共部門與私營部門的優勢互補。
　　
　　三、巴西教育籌資方面的改革措施
　　
　　（一）通過立法確立國家教育發展的大政方針
　　1988年巴西頒布新憲法，明確了普及和發展義務教育的重要性。此后，巴西公共教育支出呈明顯增長勢頭，公共教育費占GDP的比重1989年達4.6%，1995年達5.2%，在發展中國家位居前列。1996年，巴西還頒布了新的《國家教育方針和基礎法》，作為指導教育事業發展的基本依據。
　　
　　（二）明確規定各級政府用于教育投資的經費分擔比例與支出結構
　　根據新憲法及有關法規的規定，巴西聯邦政府主要負責高等教育的出資與管理；中等教育一般由州一級政府負責管理，聯邦與州政府共同出資；而初等、義務教育則主要由市一級政府負責提供，由三級財政分擔相應的資金。新憲法還規定聯邦政府應將聯邦預算的18%用于教育支出，州政府與市政府應分別將其凈財政收入的20%和25%用于教育支出，并規定了三級政府教育支出中用于初等義務教育支出的最低比例。
　　
　　（三）采取各種措施廣泛籌集教育發展資金
　　巴西教育經費來源于公共部門和私人部門。公共教育經費主要來自各級政府稅收，除一般性稅收外，還有教育專項稅；私人教育經費主要由個人、家庭和私立教育機構提供。為保證政府教育經費有穩定的財源，巴西建立了“教育工資稅”制度，從各單位按工資額的一定比例征收，專門用于教育支出（特別是基礎教育的公共支出）。此外，巴西還建立了全國教育基金會，并且從體育彩票、欠稅罰款等中提取一定份額用作教育資金等。
　　
　　
　　四、巴西在保障公共醫療投入和促進衛生資源配置公平性方面的主要經驗
　　
　　（一）公共醫療衛生事業的資金來源以政府財政為主
　　1988年新憲法頒布后，巴西開始建立國家衛生服務體系，將全部人口納入公共醫療衛生服務的保障范圍。國家衛生服務體系所建立的醫療機構網絡既包括公立醫院和診所，也包括公私合作型的私立醫院，其經費主要依靠中央政府的一般性資金與專項資金轉移，由當地政府具體負責管理。大多數人（特別是貧困人口和農村人口）所需醫療衛生服務，幾乎完全依靠政府出資興辦的公共醫療服務體系。
　　
　　（二）公共醫療衛生支出及其管理更多依賴于高層級政府
　　在衛生服務的職責劃分方面，巴西各級政府之間形成了較為明確的分工：中央政府主要負責公共醫療服務的大部分出資與全國性衛生政策的制定，州政府承擔衛生經費的剩余部分并負責本地區衛生服務的規劃、管理與監管，市政府主要負責衛生醫療服務的具體提供，而各級衛生理事會作為獨立監管組織負責監督政府衛生支出的使用與分配。
　　
　　（三）通過改革財政轉移支付方式增強地區間衛生經費分配的公平性
　　上世紀90年代末開始，巴西政府開始改革中央對地方的衛生經費轉移方式，將相當大一部分衛生經費按照各地初級醫療與防預性醫療的實際需求來分配，從而通過調整衛生支出的增量結構，對現有不平等的服務供給結構進行一定的調節，有助于提高地區間衛生資源配置的公平性。
　　
　　（四）通過配置初級醫療隊提高公共醫療在農村和貧困地區的可及性
　　1994年開始，巴西實施了向每千戶家庭人口派遣一個由一名醫師、一名護士、一到兩名護士助理和六名社區管理員組成的醫療隊的計劃。此外，巴西政府還啟動在廣大基層社區推廣母嬰護理等社區醫療服務的計劃。
　　
　　（五）采取有效措施提高土著民居住區的醫療衛生條件
　　上世紀80年代開始，巴西開始采取一系列措施加強對邊遠少數民族地區的醫療衛生投入。這些措施主要包括由國家衛生部直接負責全國少數民族地區的衛生防預、傳染病控制及公共衛生設施建設；在某些土著民人口密度大的地區成立專門的衛生區，統籌管理對當地土著人口的醫療服務；1996年實施的土著居民環衛設施工程，幫助39000土著人口改善了居住地的環境衛生條件；培養面向少數民族的特殊醫療服務人員。
　　
　　五、幾點啟示
　　
　　（一）伴隨經濟的高增長，教育、衛生等社會事業支出應保持相應的增長速度
　　在從中低收入國家向中高收入國家轉變的經濟高增長期，教育、衛生等社會事業支出應保持適當的增長速度。提高義務教育普及率、國民受教育年限和公共醫療人口覆蓋率等社會事業發展水平，對于經濟可持續性發展與社會和諧起著重要的保障作用。政府支出占主導地位的經費分擔模式，對保障公共服務的公平性十分重要。
　　
　　（二）建立合理的財權事權分配格局和財政轉移支付制度，促進公共服務地區公平
　　西班牙、巴西在中央政府與地方政府公共服務責權劃分方面，主要有以下經驗值得借鑒：一是各層級政府在事權上分工明晰，發揮各自優勢；在財權上建立合理的財政轉移支付制度，保證地方政府、基層政府擁有與事權相對等的財權。二是在財政經費的地區間分配上，應基于合理、規范的分配依據，綜合考慮各地區人口總量、結構、經濟發展水平、弱勢群體的特殊需要等因素，通過中央財政轉移的再分配，調節地區間經費增長的差距，減少地區之間的不平衡。
　　
　　（三）基礎教育和基本醫療等基本公共服務，是政府責無旁貸并應優先投入的領域
　　政府在教育、衛生等社會事業方面的支出往往受到社會事業的存量約束，社會事業規模越大的地區，所得到的經費分配比例往往也會越高；發達地區和城市高等教育和高端醫療占用過多的資金，必然減弱政府向基礎教育、初級醫療、農村衛生醫療等領域的投入，加劇地區間、城鄉間、階層間在基本公共服務上的不公平。巴西政府近年來采取的以立法形式規定各級政府教育經費中用于基礎教育投入的最低比例、改革中央對地方的衛生經費轉移模式等措施，確保公眾基本公共服務需求的做法，值得借鑒。
　　
　　（四）積極利用民間資金，充分發揮社會力量在公共服務中的作用
　　鼓勵民間力量參與教育、醫療等公共服務，可以彌補政府資金的不足。在鼓勵民間參與方面，兩國政府主要采取了充分發揮非贏利機構和慈善組織等非政府組織的作用、向私營部門開放某些特定的服務領域，為企業和個人的投資與捐助提供稅收優惠，在具體項目運作上采取“公私合作”形式，分離服務購買與服務提供等政策措施。
　　
　　（五）制定和實施配置標準，提高基本公共服務在農村和邊遠落后地區的可及性
　　我國城鄉間和地區間公共服務差距大，可考慮對義務教育、基本醫療等基本公共服務制定和實施全國統一的設施配置標準，逐步縮小城鄉間和地區間基本公共服務設施配置的差距，提高義務教育、基本醫療服務在農村地區特別是邊遠落后地區的可及性。
　　
　　（六）合理定位政府與市場在公共服務領域的作用，兼顧公平與效率
　　從兩國經驗看，解決好保證公共服務提供的公平與效率這一問題的關鍵，一是認清在某一具體的公共服務領域主要存在哪些“市場失靈”，由此決定政府的干預重點與干預方式，明確政府規制的“邊界”。二是應根據公共服務的不同種類（如根據不同的外部性程度），確定不同的籌資模式、服務提供模式與服務保障模式。三是政府負責籌資，但并不一定由政府直接提供服務，可以通過服務購買方式，在某些公共服務領域通過公私合作，找到政府與市場的“最佳結合點”，提高公共資金的使用效益。
　　（考察團成員：李守信、劉宇南、郭景平、蘇琳、張長春、田茂成、黃玉林、徐楠）