脾臟遇難三年“祭”

李定國(guó)

三年前，S君駕車前往一農(nóng)村景點(diǎn)旅游，途中與一中巴相撞，S君左肋被撞傷，雖無肋骨骨折，但因腹腔內(nèi)大量出血而致休克。被送至附近醫(yī)院救治，發(fā)現(xiàn)系脾臟破裂。鑒于病情危重，醫(yī)院便緊急輸血并行剖腹手術(shù)。由于該院條件及水平所限，未做“救命與保脾”兼施之手術(shù)，而是急忙施行全脾切除。術(shù)后S君雖保住了性命，卻失去了脾臟。此后漸現(xiàn)體內(nèi)血小板大量增加，面臨血栓形成之虞，遂赴醫(yī)院求治，經(jīng)予口服阿司匹林，靜滴丹參及低分子右旋糖酐等抗栓治療，險(xiǎn)情方告緩解。然而去年年末S君患了一次“感冒”，但此次“感冒”之病情卻非同小可：病勢(shì)兇險(xiǎn)，高熱、神志昏迷，經(jīng)查乃系嚴(yán)重感染并致感染性休克，確診為脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OPSI），此癥死亡率甚高。在生命垂危時(shí)刻，幸得醫(yī)院竭力搶救，終于起死回生。今秋九月，乃脾臟遇難三周年，S君展卷援筆，撰文痛悼愛臟“脾卿”辭世三載。

【悼詞曰：?jiǎn)韬簟捌⑶洹保∪瓴恍肄o世業(yè)已三載。吾難忘愛卿“生前”之功。汝曾為吾效力三十余載，履行造血、儲(chǔ)血、濾血、免疫等四項(xiàng)職能，為吾體內(nèi)血脈暢行及抵御病菌之入侵屢立戰(zhàn)功。惜乎三年前之車禍，讓汝離吾而去，使吾幾度遭災(zāi)，幾乎被病菌奪去性命，每念及此，深感失卻愛卿而令吾不得安身度日也。值此愛卿之忌日，遣詞悼念，以寄哀思。嗚呼哀哉，尚饗！】

以上是筆者記述S君三年前遭遇車禍導(dǎo)致脾臟破裂的經(jīng)過，以及脾臟全切后的后遺癥。由此，我們可以感悟到，對(duì)脾臟破裂的患者，在施行手術(shù)中應(yīng)當(dāng)提倡“刀下留脾”。

脾臟：四大功能，免疫為重

脾臟是具有多種功能的器官，它的主要功能有造血、儲(chǔ)血、濾血、免疫等四項(xiàng)，其中免疫功能最為重要。

造 血 胚胎發(fā)育早期，脾有造血的功能。胚后成為淋巴器官。

儲(chǔ) 血 脾臟是血液，尤其是血細(xì)胞的重要儲(chǔ)存庫(kù)。當(dāng)某些緊急狀態(tài)（如急性大失血），脾會(huì)收縮將血細(xì)胞釋放到循環(huán)血液之中以補(bǔ)充血容量。

濾 血 脾臟還是血液有效的過濾器官。脾內(nèi)的大量巨噬細(xì)胞可以清除衰老的血細(xì)胞（如紅細(xì)胞）、抗原和異物。

免 疫 脾臟有產(chǎn)生免疫反應(yīng)的重要功能，血液中抗原在脾中可引起有力的細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)。與淋巴結(jié)比較，脾中B淋巴細(xì)胞的比例更大，還存在有許多抗體依賴細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞，在特異抗體存在下可實(shí)現(xiàn)對(duì)靶細(xì)胞的直接殺傷作用。脾臟還能產(chǎn)生對(duì)免疫反應(yīng)有調(diào)節(jié)作用的活性物質(zhì)。

此外，脾臟是衰老的血小板破壞之場(chǎng)所，脾臟切除術(shù)后血小板均會(huì)升高，多數(shù)3周左右會(huì)降至正常。但少數(shù)的患者可以出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)增高而有發(fā)生血栓之危險(xiǎn)。

切脾：生命第一，保脾第二

自1887年Spencer Wells和1892年Riegues開創(chuàng)了脾切除術(shù)作為外科治療脾臟傷病的先河以來，脾外科遵循的法則是“生命第一，保脾第二”。全脾切除挽救了不少脾破裂患者的性命，改善了肝硬化致脾功能亢進(jìn)患者的病情，減輕了血小板減少性紫癜等血液病患者的出血傾向。然而，由于以往對(duì)脾臟的重要免疫功能認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致在處理外傷性脾破裂時(shí)把脾全切術(shù)奉為經(jīng)典，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高概率的脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OPSI），于是無辜性脾切除受到了廣泛批評(píng)。

近30年來全脾切除這一原則發(fā)生了變化，由全脾切除轉(zhuǎn)變?yōu)檫x擇性保脾。轉(zhuǎn)變基于下面幾個(gè)原因。

1.對(duì)脾臟生理功能的深入研究取得了顯著的進(jìn)展，如今已經(jīng)確認(rèn)脾臟是體內(nèi)最大的淋巴器官，在人體免疫中起重要作用。脾臟切除后，免疫功能下降，可發(fā)生兇險(xiǎn)性感染，其發(fā)生率兒童為5%，成人為1%。

2.在解剖方面認(rèn)識(shí)到，脾的血管呈節(jié)段性分布，使規(guī)則性部分脾切除的保脾手術(shù)成為可能。

3.在以往的手術(shù)病例中觀察到，一些損傷的脾臟已經(jīng)停止出血，只是在探查操作中擠壓或碰掉血凝塊后而再次出血。由此而受到啟發(fā)，即某些類型的脾破裂不必全脾切除。

保脾：醫(yī)生患者，齊心協(xié)力

鑒于上述的新認(rèn)識(shí)和新觀念，因此目前提倡對(duì)脾破裂患者采取“保脾手術(shù)”，即采取脾臟裂口縫合、部分脾切除等方法，以保留了一部分或大部分脾臟的功能。現(xiàn)今公認(rèn)的脾破裂患者采取保脾手術(shù)的適應(yīng)證包括：

1.脾破裂非星狀粉碎性。

2.脾蒂血管無損傷。

3.非病理脾。

4.無腹內(nèi)其他臟器損傷。

目前在臨床上采用的保脾手術(shù)方法有多種，根據(jù)脾臟破裂的情況、脾臟疾病的程度等來進(jìn)行選擇的方法有：生物蛋白膠、脾臟裂口縫合、部分脾切除、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、脾功能亢進(jìn)的脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、脾臟射頻消融術(shù)、全脾切除加脾臟自體移植術(shù)等。

作為患者，也必須注意切脾后的身體保養(yǎng)，特別要警惕切脾后兇險(xiǎn)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。茲提出5項(xiàng)注意事項(xiàng)：

1.警惕兇險(xiǎn)性感染——切脾后發(fā)生兇險(xiǎn)性感染者多在術(shù)后2～3年，有的則在十余年后發(fā)生，兇險(xiǎn)性感染的臨床特點(diǎn)是起病隱匿，開始可能有輕度感冒樣癥狀，發(fā)病突然，來勢(shì)兇猛，驟起寒戰(zhàn)高熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉，乃至昏迷、休克，常并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血等。兇險(xiǎn)性感染發(fā)病率雖不高，但死亡率高，50%患者的致病菌為肺炎球菌。兇險(xiǎn)性感染是脾切除術(shù)后遠(yuǎn)期的一個(gè)特殊問題，應(yīng)時(shí)刻加以注意。

2.健康人因外傷性脾破裂而不得不做了全脾切除后，要定期檢查血象，包括血小板計(jì)數(shù)和出凝血時(shí)間，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)治療。

3.肝硬化引起脾功能亢進(jìn)施行脾切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行護(hù)肝治療，戒煙酒、足睡眠，少吃藥以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。

4.各種血液病施行切脾術(shù)后，應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行必需 的藥物治療。

5.注意身體鍛煉和生活、飲食的調(diào)理，以增強(qiáng)免疫力。endprint