常克主任醫師辨治小兒外感溫熱類溫病經驗

　　關鍵詞：小兒；外感；溫病；手足太陰；辨證
　　中圖分類號：R254　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007－2349(2007)11－0002－02
　　
　　常克主任醫師是成都中醫藥大學教授，博士生導師，國家中醫藥管理局全國優秀中醫臨床人才，四川省中醫藥科學與技術帶頭人，從事中醫兒科臨床與教學數十年。筆者跟隨導師常克主任醫師臨床實踐，受益匪淺，現將老師對小兒常見外感溫熱類溫病辨治經驗總結如下。
　　
　　1 “手太陰肺經～足太陰脾經”外感溫熱類溫病太陰
　　
　　傳變規律
　　
　　溫病的辨治綱要自葉天士衛氣營血辨證及吳鞠通三焦辨證理論體系問世之后，至今仍被奉為圭臬，對臨床辨治溫病起了重要作用。但老師認為由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理疏松，衛外不固，又“陽常有余，陰常不足”，《溫病條辨·解兒難》指出：“小兒臟腑薄，藩蘺疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。”這些特點決定了小兒外感溫熱類溫病在辨證上有區別于成人的特殊性。除風溫、暑溫、濕溫等具有疫癘性質的小兒外感溫熱病在傳變過程真正按衛氣營血及三焦傳變外，大多數外感溫熱類溫病是起于手太陰肺經，終于足太陰脾經，僅有極少數變證涉及少陰經、厥陰經。葉天士《溫熱論》：“溫邪上受，首先犯肺”，吳鞠通后又在《溫病條辨》中提出：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”小兒感受溫邪多從口鼻而人，鼻通于肺，始于手太陰肺經，肺主皮毛，故而溫病發病多始于肺衛，表現出邪犯肺衛的見證，如發熱不惡寒，鼻塞流涕，噴嚏，舌淡紅苔薄白，脈浮數。臨床常用方為銀翹散或桑菊飲。肺為嬌臟，上焦表衛證候不治必傳人肺，肺為華蓋，其形“虛如蜂窩”為人身之橐籥，病邪隨手太陰肺經內傳人氣分，導致熱邪人里，邪熱壅肺，郁遏肺氣，則表現出太陰肺氣證，臨床表現以咳嗽為主證，伴見發熱已退或仍有低熱、咳甚時伴喘促，舌紅苔白黃，脈浮數，指紋青紫，風關以上。以辛涼透熱、宣肺降氣為法，方用麻杏石甘湯。由于小兒體質有其獨特的特征，溫熱病在經過上焦肺衛后多不按衛氣營血或三焦辨證傳變，而出現足太陰之證候。脾為肺之母，肺氣閉郁，邪熱內壅，子病及母，邪傳足太陰脾經，脾失健運，聚濕生痰，上貯于肺，以咳嗽痰多為主，兼見痰色白或黃、清稀量多或黃稠量少或喉中痰鳴，漉漉有聲，納呆少食，舌淡苔白或白黃，脈滑，指紋滯紫。熱象不重的痰濕證可用六安煎；小兒陽常有余，熱與痰結或痰濕化熱而出現熱象為重者可用溫膽湯合小陷胸湯。溫熱病后期，溫熱之邪最易傷津耗液及內損脾胃，．臨床上恢復期的患兒均伴有不同程度的氣陰兩虛表現。常出現脾胃氣虛或脾肺陰虛證。表現以食欲不振為主的脾虛證候。
　　
　　2 病案舉例
　　
　　王某，男，7歲，2006年8月10日初診，癥見發熱無惡寒，測體溫39℃，鼻塞流涕，噴嚏，偶咳，納眠尚可，大便干，小便調，舌淡紅苔薄白，脈浮數。辨證屬外邪犯肺，肺衛失宣。方用銀翹散加減2劑以疏風清熱，宣肺解表。處方：金銀花10g，連翹10g，竹葉6g，荊芥6g，牛蒡子10g，薄荷6g，柴胡10g，黃芩10g，青黛10g(另包)，青蒿10g，蚤休8g，板藍根10g。水煎服，1日3次。12日復診發熱已退，現咳嗽明顯，以晨起及夜間為甚，無痰，無鼻塞＼噴嚏，偶流濁涕，納差，眠可，大便于，舌紅苔白黃，脈數。證屬邪熱壅肺，肺氣閉阻。治宜辛涼透熱，宣肺開閉。投麻杏石甘湯加減2劑，處方：炙麻黃6g，石膏20g，黃芩lOg，瓜蔞殼12g，桔梗6g，炒枳殼12g，杏仁8g，葶藶子8g，射干8g，蘆根10g，京夏10g，白前12g，生苡仁12g，生甘草3g。水煎服，1日3次。2日后患兒來診訴咳嗽痰多，夜間為甚，痰粘不易咳，鼻流濁涕，唇紅，納差，大便干，舌Ub5EQzURB32HJiHMPuJwng==紅苔黃厚，脈滑數。證屬痰熱壅肺，方用新制六安煎加減2劑以清熱化痰，宣肺止咳。處方：化紅皮8g，京夏10g，茯苓15g，杏仁6g，蘇子6g，葶藶子6g，白芥子6g，炒萊菔子10g，象貝6g，膽南星6g，竹茹6g，枳實10g，黃芩10g，海浮石15g。水煎服，1日3次．16日四診患兒納差，偶干咳無痰，口渴咽干，大便干，舌紅少津，脈細數。辨證為熱病后期肺脾陰虛。治宜健脾益氣，養陰益胃。投六神湯加減2劑調理2日而愈。處方：泡參15g，炒白術12g，茯苓15g，白扁豆10g，淮山藥12g，北沙參15g，麥冬10g，晚蠶沙12g，隔山消15g，雞矢藤15g，苦蕎頭15g，馬鞭草15g。
　　
　　3 討論
　　
　　本例患兒夏季起病，初感外邪，溫熱之邪從口鼻而人，侵犯手太陰肺經，導致表衛失宣，清竅不利為其主要證候，故用銀翹散辛涼透表。二診表邪未解人里，邪熱壅肺，肺失宣降，故患兒出現以咳嗽為主的證候，改用麻杏石甘湯清泄肺熱，麻黃辛散宣肺而泄邪熱，石膏清泄肺熱，麻黃宣肺，杏仁降肺，故臨床常用麻杏石甘湯治療以咳嗽為突出癥狀的上焦風熱證。三診患兒以咳嗽痰多為主證，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，此為肺病及脾，使脾失健運，津液代謝障礙，水液停滯，則聚而生痰、成飲，進一步影響肺的宣發和肅降，而出現了咳嗽痰多等臨床表現。小兒外感熱病后期，表現為氣陰兩虛多見，該患兒納差，口渴咽干，大便干，舌紅少津，脈細數，一派陰虛之象。葉天士云：“病有解表后復熱，攻里熱已復熱，利小便愈后復熱，養陰清熱，熱亦不除者，此亢氣無所歸著，陽浮則倏然熱矣，六神湯主之”．故予六神湯加減調理而痊愈。
　　老師臨證數十年，在臨床上凡遇小兒外感溫熱類溫病，每每審證求因，發現其初期多以發熱為主癥，中期以咳嗽、咯痰多見，后期往往可見納差，老師立足于臨床，循古人之典，參歷代醫家之說創新性提出了這一外感溫熱類溫病太陰傳變辨證體系。總之，多數小兒外感溫熱病邪氣受自口鼻，始于手太陰肺經，終于足太陰脾經。臨床常見太陰肺衛證，太陰肺氣證，太陰痰濕證，太陰脾虛證。這就是“手太陰肺經一足太陰脾經”外感溫熱類溫病太陰傳變規