農民工醫療保障問題研究

工業化和城市化的發展，必然導致農業勞動力的大量轉移。農民工已成為我國產業工人的主體，并使工人隊伍結構發生了歷史性的變化。他們長期工作、居住在城市，卻未被城市認同和接納，處于產業、城鄉、體制的邊緣，是當前中國經濟和社會矛盾的復合體。本文試從體制、法制、觀念等方面探討解決農民工醫療保障問題的出路。

農民工醫療保障的現狀

1.制度缺失，農民工游離于醫療保障體系之外。

在傳統的醫療保障體制中，我國醫療保障制度的三個支柱是城鎮公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療。其中除公費醫療制度外，勞保醫療，其主要對象是國有企業職工，部分集體企業參照執行，其經費來源于企業按工資總額的一定比例提取。其主體服務對象仍為廣大城鎮職工，農民工難以爭得一席之地。而新型的農村合作醫療，其主體服務對象為農民，采取個人繳納為主，公共財政資助與合作信用保險相結合的籌資機制。

而農民工，作為農民與工人的結合體，他們并沒有被包含在這三個支柱的醫療對象之中，相反，完全處于醫療保障網絡之外。他們是農民，又身處城市，而無法享受新型的農村合作醫療帶來的好處；他們是工人，由于二元戶籍制度的限制，又無法同城鎮職工一樣享受平等的醫療保障待遇。

2.有關農民工醫療保障的法制不健全。

醫療保障是國家以法律的形式加以規定，并以國家強制力保證其實施的一種制度。當前農民工醫療保障立法的滯后、法律制度的欠缺給農民工醫療保障權益的保護帶來了諸多問題，如保障資金來源不穩定、保障管理不到位、保障標準不統一等。時至今日，我國還沒有一部系統的完整的面向農民工的醫療保障法律，這就使得農民工的醫療保障工作無法可依。

3.農民工的醫療費用高，而參保率卻很低。

雖然農民工一般都是年輕力壯的工人，但是由于他們所從事的多是繁重的體力勞動，居住簡陋，生活條件又差，再加上工作時間長，勞動強度大，所以常常容易生病，由此而導致了其看病費用的高昂。如在北京市，農民工看病的人均支出，2000年是885.46元，2002年是891.88元，最高的付費達2萬元之多，而農民工的參保率卻相當低，僅為21.6%，工傷保險為31.8%。

4.農民工和城鎮職工在權利方面存在較大差別。

與城鎮職工所擁有的基本醫療保險制度相比，農民工因離鄉遙遠，不能享有新型的農村合作醫療，而在一定程度上又不符合基本醫療保障的要求，這就使得他們的醫療看病陷入兩難境地，只能進行自費醫療。對于收入水平原本不高的農民工來說，醫療支出無疑是一筆不小的開支。

農民工醫療保障問題難以解決的原因分析

1.醫療保障制度的缺失。

第一，二元戶籍制度的限制。二元戶籍制度形成的城鄉分割制度在醫療方面的體現是：城鎮企事業職工的醫療問題由國家和企業共同承擔，而農民工的醫療保障主要依靠家庭。除少數農民工在特殊情況下能夠得到少量的國家救濟外，國家在農民工的醫療方面不承擔任何責任，這就意味著大多數農民工在醫療方面得不到國家的任何“照顧”。盡管現階段，有一部分地區已經實行了新的農村合作醫療制度，但作為農民中的一個特殊群體的農民工來說，其“看病難，就醫貴”的問題，并沒有切實解決。

第二，新的醫療保障制度改革步履維艱。隨著經濟體制改革的逐步深入，我國自80年代以來就對傳統的醫療保障制度進行了一系列的改革。按照建立的新的城鎮職工基本醫療保障制度的要求，到2001底，全國90%以上的地級市都已經啟動了醫療保險。從制度方面看，新醫療保險制度設計了“社會統籌”與“個人賬戶”兩部分，但在如何看待醫療個人賬戶的作用，如何處理兩個賬戶的比例關系和支付標準，如何確定“基本醫療保險”與“補充醫療保險”和“商業醫療保險”的關系等，都存在不同的理解和很大的爭議，對推廣新的醫療保障制度也有一定的影響。另外，我國地區之間的差別明顯，行業之間、企業之間效益大不相同，加大了屬地化管理的難度。

2.對農民工醫療保障問題認識不足。

農民工的醫療保障作為社會保障的一部分，其權益的擁有和實現除受客觀條件制約外，還受到人們認識程度的制約。當前，決策者對農民工理應享有的醫療保障權益的一些問題認識不足，主要表現為：一是對農民工日益增長的醫療保障需要與落后的保障狀況之間的矛盾認識不足；二是對農民工醫療保障的功能存在片面性的認識；三是對政府責任認識不夠；四是對農民工醫療保障的重要性認識不足。

農民工自身的認識不足主要表現為：一是農民工長期對自身醫療保障權益認識不足與主張、維護權益的意識不夠是造成農民工醫療保障權益缺失的重要原因；二是對醫療保障的功能認識不清，對醫療保障的信任沒有建立起來；三是農民工也是農民，作為小生產者，其看重眼前利益，對醫療保障在短時間內難以認同和理解。如農民工自身應繳納的醫療保險費用，而由于其過于現實的考慮，他們不愿意付出自認為并不必要的支出；四是農民工習慣于“自然保障”，這種落后的認識對農民工醫療保障制度的推行形成了一定的阻力。

3.農民工的收入水平低，無法繳納醫療方面的保險金。

據有關學者對北京、廣東、青島三地外來農民工的收入水平所進行的515份問卷調查顯示：一個月500～800元的收入，是外出農民工的平均收入水平。在這515份問卷中有300人集中在這一范圍內，占58.1%；收入在500元以下的占11.6%；800～1000元的占14.7%；1000～1200元的占6.4%；1200元以上的占3.9%，這表明城市中的低收入者依然是農民工群體。這使得他們沒有能力去承擔醫療保險金。

4.用人單位設法避開農民工的醫療保障問題。

對于農民工來說，他們所需要的僅僅是一份工作，只要能保證不失業，其他各種條件如無福利待遇、無各種保障、延長工時等，他們都可以接受；而對于用人單位來說，雇傭農民工的重要原因就是由于農民工的工資待遇低，可以降低企業成本，提高經濟效益。如果把農民工納入社會統籌的醫療保障體系之內，企業就失去了原來雇傭農民工的優勢，于是就采取解雇或少雇農民工、降低農民工的工資或增加工作時間、向“投資環境優越的地方”遷移等辦法，以達到減輕或轉嫁醫療保障負擔的目的。所以，大部分企業在雇傭農民工時，都不會簽訂有關醫療保障方面的相應合同，以免工人出現意外時承擔相應的責任。

解決農民工醫療保障問題的對策分析

1.加快立法，完善農民工醫療保障的法制建設。

其一，抓好單項法規的建設。建議制定《農民工醫療社會保險法》、《農民工工傷社會保險法》等。所謂社會醫療保險法，是規范醫療保險制度當事人之間權利義務關系的法律法規的總稱。其必須堅持以下原則：全面參加、強制加入；保障最低需要；醫療風險分擔；公平與效率相結合；建立多支柱的醫療保障體制。醫療保障立法的內容和結構包括：醫療保障法律制度的覆蓋范圍、資金籌集、支付條件、給付水平、基金管理和基金監管、法律責任。目前在我國，除了《勞動保險條例》，任何意義的醫療保障立法都尚未發生。但即便如此，其對農民工醫療保障的相關規定，也只是零星的、非系統化的。

其二，抓好地方性法規的建設，鼓勵與提倡各地政府根據本地實際，制定具體的保障方法。通過法律手段來保障對農民工的醫療保障資金的投入，明確資金的來源渠道；依法保障農民工的合法權益；運用法律手段來規范農民工醫療保障制度建立過程中的權、責、利關系，明確中央和各地方政府在這一方面所應承擔的相應責任；改善農民工醫療保險費用的繳納方式，依法管理農民工醫療保險基金，在有條件的地方推進商業保險試點工作，以此來增加農民工抵御風險的能力。另外，還要設立相應的仲裁機構來解決醫療經費支取過程中可能出現的經濟糾紛。

2.廣拓渠道，多方面籌集農民工醫療保障資金。

在總體框架上，農民工的醫療保障采取“個人賬戶”與“社會統籌”相結合的保障模式。農民工醫療保障資金的籌措應由三大塊組成：一是，各級地方政府對本地農民工醫療保障的投入；二是，增加集體的投入，由農民工所在的用人單位按照其職工工資總額的一定比例來繳納部分保險金；三是，農民工個人的負擔，農民工須交納一定的醫療保險基金。由于各地的經濟發展水平不同，農民工的收入水平大不相同，因而應按照農民工所在地區的經濟發展水平來確定相應的承擔比例。

對于經濟較發達地區，建議可采用“深圳模式”：把醫療保險分為綜合醫療保險（各類企業雇傭的農民工，包括合同工和長期臨時工）、住院醫療保險（流動性很強的農業戶口人口）和特殊醫療保險（進城達一定年限而無雇主雇傭的農民工）三種形式，合同工和長期臨時工交費標準為9%（其中個人交2%），流動性很強的農民工為2%。參加綜合保險的建立個人賬戶，個人賬戶比例為50%（44歲以下）和60%（45歲以上）。參加住院保險的農民工，門診費用自理，住院費用由共濟基金支付90%。參加特殊醫療保險的農民工費用由共濟基金支付90%，門診費用由個人賬戶支付。個人賬戶用完后，超過上年度農民工平均工資總額10%以上的費用，由共濟基金支付一定的比例。

對于經濟水平一般的地區，建議可采用“大病統籌模式”：統籌基金，農民工按工資總額的3%繳納。醫療待遇凡是符合規定的病種和符合規定報銷范圍的300元以上的醫療費，由各市社會保險事業局按“分段計算，累加撥付”的辦法向各參加企業撥付。1000元以下的醫療費按80%撥付，2000～3000元按90%撥付，3000元以上部分按95%撥付。不屬于大病統籌的醫療費，由企業與農民工合理分擔，一般各為50%。

對于經濟不發達地區，建議可采用“青島模式”：其個人賬戶金和單位調劑金由企業管理，而社會統籌由社會保險機構管理。農民工看病的醫療費先從個人賬戶中支付，超過部分直接在單位調劑金中支付（個人支付10%～20%），而不設置“自付段”。對超過定額的醫療費用以上部分，采取“分檔計算，累加支付”的辦法，按遞減的比例（90%～80%）從社會統籌金中報銷，剩余部分由單位調劑和個人負擔。

3.清除誤區，提高各自的思想認識。

提高決策者對農民工醫療保障的認識水平是極為重要的。當前的認識誤區有：一是認為農民工可以依靠土地保障和家庭保障，而忽視了農民工日益增長的醫療保障需求；二是認為農民工醫療保障實施與否都不會（至少在短時間內不會）影響建設大局，對忽視農民工醫療保障問題所帶來的后果認識不足；三是對是否具備了搞農民工醫療保障的條件認識失誤，認為經濟實力不夠，借口農民工人口太多、流動性太大，而且不便于管理等；四是忽視了政府作為實現全體社會成員公平的主體應盡的責任。

農民工是醫療保障的客體，也是責任主體。其對醫療保障的認識水平，在很大程度上決定著醫療保障的推行與實施效果。但因醫療保障目的的長遠性與農民工普遍存在的、傳統的、保守的和過于現實的觀念、意識存在一定的沖突，其不會在短時間內被接受。因此，當前要做細致的思想工作，經常廣泛地宣傳醫療保障的意義，引導、促成其落后觀念的轉化，調動其積極性，實現農民工的廣泛參與。

4.完善企業用人制度，提高農民的醫療保障待遇。

首先應加快城市用工制度的改革，實現用人單位與勞動者的雙向選擇。我國目前對勞動工資制度的改革基本上還是在原來體制的基礎上進行的，對原有的勞動人事制度和勞動用工制度尚未做出根本性的改革；其次，應打破身份界限，統一用工手續和待遇。企業把進城務工的農民工與城鎮就業人員同等對待，這是建立統一開放的勞動力市場的基礎，用人單位用工應實行統一待遇，工資標準要切實按照“按勞分配”、“同工同酬”的原則執行，不能因身份不同而工資、福利待遇就不同；第三，應健全市場服務機構，統籌兼顧城鄉就業，為農民工無障礙地進城轉化為產業工人創造良好的社會環境和體制平臺。

5.建立農民工的醫療保障信息庫。

鑒于農民工人口數量多、流動性大等特點，建議由勞動社會保障部門牽頭，組建農民工醫療保障信息庫，達到信息共享。通過實現全國社會保障機構之間聯網，確保農民工醫療保障賬戶的順利轉移。目前，在廣東東莞市，有些企業就為農民工辦理了社會保險卡，農民工的卡號在社會保險局存檔。當農民工在不同的企業之間流動時，只需在企業登記卡號即可，社會保險局根據統一的社會保險卡對企業進行管理和監督，定期抽查，實現農民工社會保險在本地企業間的自由流動。

（作者單位：湖北師范學院政法經濟系）