中國醫改的“第三條道路”

第三條道路包含幾個內容：一是在市場主導的前提下，加大政府的公共投入力度；在提高政府的公共醫療投入的前提下，引入市場化的競爭機制。二是實行分層管理模式，即針對不同的社會群體，采取不同的醫保模式。如針對大城市的高收入、高福利群體，應該采取完全的商業保險。三是對于城市低收入群體或無業群體、廣大農民，則應該主要由政府提供公共醫療產品和最低醫療保障產品。

中國的“看病難，看病貴”問題由來已久，但是不同的人對此有不同的解釋。有的認為是醫生收取紅包、開高價藥所致，有的認為是藥價太高所致，有的認為是醫院與藥品生產商勾結所致，有的則認為是醫藥壟斷所致。到底哪種解釋才是最合理的，才最為接近事物的本質？實際上，上面所舉的都是具體現象而不是本質?，F象是直觀的，但有時現象只是一種假象，真正應該關注的，應該是現象背后的本質。所有的醫療現象的產生，其實都是有一個根本性的癥結存在。找不到這個癥結，就只能頭疼醫頭，腳痛醫腳；找到了問題的癥結，才能一針見血，根除百病。

醫生為什么收紅包？那不僅僅是醫德的問題，而是因為醫生收入存在非公平競爭，也是因為醫生權力不受限制。那么醫生的權力為什么不受限制？那是因為醫院之間的競爭不公平，公立醫院基本成了特權醫院，壟斷了一切醫藥資源，而且醫生基本上是為醫院服務，為醫院服務就是為自己服務，只有權力，沒有約束，所以必然腐敗。這種腐敗與道德沒有太大關系。醫生為什么開高價藥？與前面的道理一樣，主要是因為醫院本身進的就多是高價藥，醫藥流通成本已經很高了，到了醫院的時候，藥品價格肯定低不了。如果醫生不開高價藥，那么醫院和醫生就賺不到錢，所以根源還是在高藥價。而藥價為什么居高不下呢？并不是因為藥品出廠時價格就高，而是因為藥品流通環節過多，而這些環節大多是與政府權力部門打交道的環節，層層克扣，藥品每流通一個環節，價格就會飆升數倍。而那些與政府權力部門走得比較近的藥品生產商無疑會壟斷藥品市場，打破公平競爭的規則，所有這些，難道是“市場化”之過？很顯然，每一個關口，都是權力在作怪，這些都是“政府主導”的結果。

在我看來，要理順中國醫療體制及“看病難，看病貴”的問題，必須搞清以下兩個最為根本性的問題：

一是中國醫療所存在的體制性癥結，是市場化之過還是政府壟斷之過？這個問題是解決醫改路徑之爭的關節點。市場化僅僅是醫療藥品器材在資源配置及競標上依賴于市場競爭而非政府壟斷，但并不涉及公立醫院所推出的一系列有損醫療公平的暴利措施。公立醫院的非營利性與走市場化路徑完全是兩碼事。市場化的根本目的就是為了規避公立醫院的壟斷行為。事實上，正是公立醫院的壟斷性特征才打破了醫療市場的自由、平等性競爭，特別是一些大的公立醫院和大的制藥商互相勾結，壟斷藥品市場，再加上藥品流通環節的增多，一方面導致藥價居高不下，另一方面導致廣大中小民營醫院不能平等地參加市場競爭，失去了市場資源，處于劣勢地位，這樣，老百姓就寧愿選擇價格高一點的大醫院而不會選擇小醫院。很多人將藥價高歸罪于是市場化惹的禍，認為是醫院實行市場化運作以后，將盈利作為自己的唯一目標而喪失了社會公益性。再加上醫生收受高額回扣成風，將矛盾更加激化。事實上這種說法是不能成立的。醫院盈利與否這僅僅是經營機制的問題，公立醫院同樣可以盈利，私立醫院恰恰可能賠本。關鍵的問題是，如果說以提供公共服務為宗旨的公立醫院的資源是通過其壟斷地位來獲得的話，那么，無論其是否盈利，都是有損社會公平的，而這恰恰導致了“看病貴，看病難”；如果說公立醫院的盈利是通過公平、自由的市場競爭而獲得的，那么這就應該是無可厚非的。公立醫院的盈利與私立醫院的虧本是壟斷管制的結果而非市場競爭的結果，這是搞清中國醫療體制癥結的關節點。

二是中國的醫療財政分配制度及醫療福利體制的問題。如果說醫療壟斷是導致“看病貴，看病難”的體制性障礙的話，那么，財政分配、醫療福利及政府公共醫療服務的缺位，就是導致“看病貴，看病難”的政策性障礙。事實上，自改革開放以來，中國的農村衛生醫保覆蓋比率不足30%，而城市醫保覆蓋比率不足60%。中央政府在醫療保險及公共衛生方面的財政分配，一直存在著嚴重的偏向，能夠享受到優越醫療保障及福利待遇的人，基本上都是政府官員、公務員、企事業單位中高層管理者、國有壟斷行業的職工、有較多社會財富的企業家、老紅軍、老干部以及其他社會精英。事實上，這些群體基本上處于社會的中上層，而處于社會底層的弱勢群體是無法享受到醫療保障待遇的。正是這一政策性的障礙，導致了所謂的“看病難”問題。盡管中央現在已經加大了對農村及城市中下層社會群體的醫療保障力度，但是，如果財政分配體制沒有得到根本性的改革的話，那么長期以來所積累的問題就很難在短時間內得到扭轉。

醫療產品是一種特殊的社會公共產品，它具有兩重屬性：一是具有社會公共屬性，二是具有市場屬性。也就是說，醫療既是一種公共福利產品，也是一種市場產品。福利產品具有公共性、公益性和非營利性，而市場產品則具有市場性和競爭性，但是，市場性和競爭性并不等于就是營利性。事實上，非營利性的行業也可以實現自由市場競爭，而非競爭性的行業也可能是營利性的行業。所以，強調醫療行業的福利性主要是突出其非營利性特征，而強調醫療行業的市場性則主要是突出其競爭性和非壟斷性特征。

從籌資方式上講，醫療產品的籌資方式可以有三種：一種是完全的政府籌資，這種模式是“英國模式”的體現；一種是完全的市場和社會籌資，這種模式是“美國模式”的體現；第三種則是政府和市場、社會共同籌資，這種模式是“德國模式”的體現。第一種是完全的政府主導和壟斷，第二種是完全的市場主導和民間行為，第三種則是政府和市場、民間共同主導。中國是一個市場經濟社會，因此，完全由政府主導醫療產品，由政府來提供醫療服務和醫療產品既不符合中國的市場經濟社會屬性，也不符合中國現實的財政水平和經濟發展水平。而且，更為重要的是，政府主導醫療產品，只會導致越來越嚴重的管制和壟斷，導致醫療產品的價格越來越高，而不會出現“全民醫?！钡拿篮镁置妗４似湟?。

其二，完全的市場主導也是不可能的。中國雖然是一個市場經濟國家，但卻不是一個完全市場經濟國家，或者說，中國的市場經濟中，市場的要素還不完全成熟，是一個處于計劃與市場、管制與半管制、壟斷與半壟斷之間的國家。這種畸形的市場經濟特征決定了其公共服務產品的提供就不可能是完全市場化的。如果醫療產品完全由市場和民間主導，那么，一是會出現市場化的畸形和變異，即只有營利特征而無競爭特征，這種特征就是壞的市場經濟的表現；二是會出現市場和民間供不應求的局面。中國的醫療產品關涉國計民生，是一個龐大的市場產品，這個龐大的市場產品光靠市場和民間來籌資是不可能完成的，而必須有政府的公共財政的投入。

既然前兩種都不現實不合理，那么，唯一的就只剩下第三條道路了：市場主導下的政府公共服務。這個第三條道路包含幾個內容：一是在市場主導的前提下，加大政府的公共投入力度；在提高政府的公共醫療投入的前提下，引入市場化的競爭機制。二是實行分層管理模式。即針對不同的社會群體，采取不同的醫保模式。如針對大城市的高收入、高福利群體，應該采取完全的商業保險。這有點類似于“美國模式”。醫療的“美國模式”是完全商業化的。政府不主導醫療市場，也不提供醫療產品，而完全由商業性的保險公司來提供。對于社會的高收入群體來說，參加商業保險公司的醫療保險，由商業保險公司來為其提供醫療費用，無論對于參保人還是保險公司來說，都各得其所。而針對普通城市群體，如中等收入群體，則可以實行單位職工定點醫保的模式，這種模式應該由具有非營利性質的公立醫院來做，這種醫保費用應該是相對比較低的，不會超出普通職工的收入底線。三是對于城市低收入群體或無業群體、廣大農民，則應該主要由政府提供公共醫療產品和最低醫療保障產品。因為對于廣大農民和城市農民工來說，這部分群體既經濟條件貧困，也無參保意識，因此，讓其參加醫療保險，是不太現實的。

另外，除了政府提供公共醫療保障之外，還應該大力發展公益性醫療基金。公益性醫療基金既非政府性質的，也非企業或商業性質的，而是純粹的社會公益性質的。當然，公益性醫療組織或基金會的形成，也需要借助政府的大力倡導及企業的大力支持。這樣，政府與市場、社會在醫療產品的提供上就各歸其位，既減少了政府的財政負擔，也減少了醫療的壟斷性趨勢，還在更大程度上使得各個階層的社會群體都能夠充分享受到適合自己的醫療產品和醫療服務。

本欄責任編輯楊曉升張頤雯