醫改要讓人人享有健康保健服務

國家財政本身也可以看作是一種保險機制，或者是風險共擔的機制。財政兜底一個很重要的含義就是收入再分配：收入高的人要掏錢給收入低的人看病，發達地區的人要掏錢給不發達地區的人看病，不生病的人要掏錢給生病的人看病。因此它最后會變成一個政治問題。

許多人把“看病難，看病貴”歸結為市場化改革之過，其實不然。我國醫療服務的“市場化”其實只在很小的范圍、很少的區域，如江蘇宿遷等處出現過，“市場化”其實就是把公立醫院出售給了私人，變成民營的營利性或非營利性醫院。按病床和門診量的比例，絕大部分醫療服務提供者依然還是國有的。如果要把看病難和看病貴歸于“市場化”之過，那也主要發生在公立醫療機構。因為市場化的特征是民營化、自愿合約、公平競爭加適度的監管，但在我國的醫療衛生行業幾乎找不到。我們能夠輕而易舉看到的卻是，公立醫院明目張膽地背離其公益性質，醫生大處方、大檢查、濫用藥物和濫用手術等等，變本加厲地掠奪患者利益。

從80年代中期以后就逐漸開始出現這種現象了。當醫療衛生服務滿足不了民眾日益增長的健康需求時，政府既沒有及時地引入民間資本投資醫療衛生事業，也沒有增加對公立醫療機構的財政補貼，而是鼓勵醫院自己創收，并出臺以藥養醫的政策。長期以來，各級政府任由農村合作醫療體系解體、放棄社區醫療衛生網絡的整合和建立，擴張城市中心醫院；另外，政府基本只保證黨政事業機關的公費醫療，即便是建立基本醫療保險制度，當時也是為了配套國有企業改革，讓非國企就業群體補貼大面積虧損的國企。

殘缺不全的城市社區門診和農村合作醫療服務網絡、集聚了大量資源并且地域性壟斷的城市大醫院、監管職能縱橫配置極為混亂的行政管理體系，使看病難和看病貴成為殘酷的現實。有鑒于此，“看病難”和“看病貴”不是市場化改革之過。

醫療改革涉及到的問題非常多。我認為，加快醫療保險全覆蓋是一個非常明確的方向。如果建立一個覆蓋全民的醫療保險體制，就有兩個選擇，或者是從低收入階層的承受能力出發保低水平，但這樣能夠保的水平會太低。如果把水平提高到合適的程度，就會有相當一部分老百姓交不起保險費。不用說農村和農民，比如東北地區的國有企業，一些企業根本什么社保費都不交的。這樣就需要國家財政干預，對低收入階層進行補貼。國家財政本身也可以看作是一種保險機制，或者是風險共擔的機制。財政兜底一個很重要的含義就是收入再分配：收入高的人要掏錢給收入低的人看病，發達地區的人要掏錢給不發達地區的人看病，不生病的人要掏錢給生病的人看病。因此它最后會變成一個政治問題，變成一個政治決心和執政能力問題。但是這個問題必須解決。付費機制這個問題如果不解決，很多問題就解決不了。另外，從制度的角度來看，就是要想辦法弱化醫院的營利動機。這是跟財政體制、跟付費機制聯系在一起的，但是也有其他方面的因素，比如人事和薪酬制度。一定要想方設法弱化醫療衛生機構的營利動機。如果有這么強烈的營利動機，這個市場是沒有辦法監管的，政府再怎么監管也只能是揚湯止沸，沒有辦法消除現在這些問題。所以必須釜底抽薪弱化營利動機。

把滿足全民公共衛生和基本醫療服務需求全部由政府的稅收包攬不可行。在國際上，由政府直接和全部提供并購買醫療衛生服務的國家很少，只有歐洲少數最為發達、國土面積很小、人口很少的高福利國家這么做。大多數國家都借助于政府和市場之間一種合作性的制度來分配醫療衛生資源。

醫療衛生行業是一個兼有公共和私人性質的混合行業，如果政府有義務提供公共醫療服務和普遍服務，那么政府同樣無需直接全部舉辦并供養醫療衛生服務機構，理論上它完全可以通過向私人部門采購和提供補貼更有效率地實現其公共義務。在社區醫療門診這一塊，更應該像發達國家那樣，建立以個體全科診所為主體的社區衛生服務網絡，政府最終只擁有私人資本不愿進入或不合適進入的醫療服務機構，如疾病控制中心、平民醫院等。政府可以通過稅收主要承擔公共衛生服務和高風險貧困人群的醫療救助，而基本醫療服務以上的醫療籌資則可以由數量有限的民間的競爭性醫療保險組織，按行業和分地區建立居民互濟網絡。這樣既可更快地擴大醫療保險覆蓋面，通過民間保險機構有效率的競爭，帶動醫療服務機構的競爭，從而逐步實現有管理的醫療保健服務市場。積極探索公私合作制，是完善市場化改革和合理配置醫療衛生資源的一個可行選擇。

種種跡象表明，面對“看病難、看病貴”的難題，政府將放棄大幅增加對公立醫療衛生機構投入的解決方式，轉而采取補貼患者或購買服務的方式來提供公共衛生服務和基本醫療保障，并將通過醫療衛生服務機構的市場化競爭來提高其運行效率、降低其服務價格。2007年7月10日，國發[2007]20號文件傳達了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，明確了醫改當前的主要方向；7月23日，全國城鎮居民基本醫療保險試點工作會議在京召開，溫家寶總理和吳儀副總理出席了會議并作了重要指示，啟動了以79個城市為審批試點單位的城鎮居民基本醫療保險試點，該政策計劃到2010年覆蓋全國。加之已在全國展開的農村合作醫療體系，從這個夏天開始，所有中國公民都將逐漸獲得由國家補貼的個人基本醫療保險賬戶。

這項決定并非僅僅關乎醫療保險，它的真實臺詞是，政府將放棄大幅增加對公立醫療衛生機構投入的方式(一般簡稱為補貼供方)來解決飽受詬病的“看病難、看病貴”難題，轉而采取建立“補需方”的國民基本醫療保險的路徑。與之相應的必要措施將是通過醫療衛生服務機構的市場化競爭，提高機構自身的運行效率并降低服務價格。

“沒有一個國家真正有最完善、最完美的制度，每一個國家的醫療制度，都在平衡三個關鍵的問題，即可及性、質量和成本三者的權衡問題。”9月，國家發改委宣布，最新醫改方案已形成，并上報國務院，將對社會公布，征求全民意見。

應該看到，政府主導是醫療公共性質的回歸。中央政府承擔主要責任，地方政府根據財力適當分擔，這是一個理性務實的指導原則，體現了黨和政府對民生熱點問題的一貫重視與關注。而且通過制度創新解決民生問題，正成為各級政府努力踐行的目標。期待著醫改新方案的實施，確保每一個困難家庭的病者能夠享有最基本的醫療救助，讓“人人享有健康保健服務”成為看得見、摸得著的現實。

希冀醫改方案能讓各方面都能滿意。