關于醫改，來自百姓的聲音

我們刊物是一本文學刊物，之所以要開展這樣一個與文學關系不大的討論，是因為我們相信，病痛應該是一個人生命中最大的痛苦之一。我們在提供給讀者更多精神食糧，更多所謂上層建筑的同時，也應該用自己的方式表達我們對于身體，對于基本生存方式的關注。

多年以來，“看病難，看病貴”的難題一直困擾著中國人民的日常生活，本刊自2006年以來，陸續發表了多篇揭示中國醫療現狀和醫療改革發展的報告文學，在社會上引起了巨大反響。很多關注中國醫療體制，關注自身生活質量的熱心讀者來信、來電話與我們探討相關問題，并對發表這樣切中時弊的文章表示支持。這更讓我們感到這一問題事關重大，牽涉到千家萬戶的生活，我們的刊物在這種關乎百姓生活的大事上理應承擔起自己的責任。

于是，本刊從2007年初至今，每期開辟專版展開“中國醫療改革向何處去”的問題大討論，意在與廣大讀者共同探討這樣一些問題：老百姓看病到底有多難？當今中國醫療問題的癥結到底何在？醫治老百姓看病難看病貴和無錢看病的良方到底在哪里？這些正是讀者所關心的議題，一經提出，就受到了廣泛的關注和歡迎，來稿踴躍。在選稿的過程中，我們沒有對不同觀點文章的內容、寫作的方式和作者身份進行任何限定。選稿內容涉及到方方面面，有的寫出了切身的經歷和感受，有的談到了對中國醫療改革的真實看法與建議，文章真切感人，或生動或犀利，或感性或理性。作者中既有專門研究醫改問題的專家學者，多年從事醫務工作的基層醫生，也有常年重病在身，深受疾病之苦，在與病魔搏斗的過程中深刻了解我國醫療制度弊端的老病號及其家屬。有的作者更具有醫生和病人的雙重身份，認為將真實告知大家是自己當然的責任，他們都是關心國計民生大事，希望祖國繁榮發展的普通讀者。來自全國各地的作者在良好的氛圍下暢所欲言，提出問題和解決問題的方案。作者的觀點常常針鋒相對，但你又會發現，大家提出問題的出發點和目標卻基本一致，在諸多問題上的論爭目的都是希望百姓的醫療衛生狀況得到改善。

我們相信，這一討論對我國醫療改革工作一定是有益的。讀者對這個欄目的關注和支持也是對我們工作的最大支持。對于各方意見，我們都敞開大門，提供版面。從中，我們一方面可以看到百姓對醫療改革的期盼與希望，也看到了當前醫療改革的現狀與問題。歸納起來，大致體現在如下的幾個方面———

一、市場主導與政府主導

對于醫療改革的根本方向，我們看到了針鋒相對的兩種意見。一種觀點認為現在醫療體制改革的不成功是因為沒有做到真正的市場化，現在的所謂市場化是不充分的，是畸形的。因為市場化的特征是民營化，民營的營利性或非營利性醫院自愿合約，公平競爭加適度的監管，但現在我國的醫療衛生行業這種情況卻幾乎找不到。目前我國90％的醫療服務提供者依然是政府所有的。公立醫院背離其公益性質，而侵害患者利益。如果要把看病難和看病貴歸罪于“市場化”，那也主要發生在公立醫療機構。從投入來說，醫療衛生行業最重要的投入品是醫生和護士的服務，醫療衛生行業的勞動力市場現在完全沒有。醫生和護士的報酬水平無法由勞動力市場決定。從產出的方面來說，醫療服務的價格根本不能調整醫療行業的資源配置。因此，不能將改革的失敗歸罪于市場主導，今后的醫療改革加強真正的、全面的市場主導，這才是重中之重。

持另一種觀點的作者認為，醫療衛生事業是不同于其他行業的特殊行業，關系到每一個普通老百姓的生、老、病、死，這樣的行業不能如其他行業一樣由計劃經濟變為徹底的市場調節，而應由政府主導。他們認為所謂的“市場化”現在已暴露出許多不盡如人意的地方。醫改面向市場的最大弊病是導致相關部門“趨利”，醫務人員、醫療機構、制藥公司這一鏈條上的群體都沾染上利益二字，那么，失去利益的只能是百姓。

看到以上兩種看似不同，甚至相反的態度，你又會發現，他們的主要觀點竟然驚人的相似。支持市場化的人認為現在市場化受到批評是因為市場化并沒有得到正常開展，是它的畸形發展造成了人們的普遍不滿；而反對市場化的作者也并不認同回到早期的計劃經濟，認為那種缺乏競爭，沒有經濟鼓勵的狀態是沒有出路的。他們也承認現今醫療改革市場化的必要性，認為政府加強對醫療市場的監督與管理是醫改成功的必由之路。市場化的改革成了不健全的市場的替罪羊。

暴利并非市場化所致，服務低劣和短缺更不是市場化的必然。與此相反，醫療服務市場上出現的看病難看病貴現象，根源并不在于初露頭角的市場化因素，而恰恰在于市場的壟斷。公立醫院的壟斷經營是群眾看病難看病貴的重要原因。由此，對于醫療改革，我們將拋棄以前片面、極端的認識，更加全面，更加客觀。諾貝爾經濟學獎獲得者———約瑟夫·E·斯蒂格利茨教授說過，“每一種成功的經濟，都是建立在市場和政府的合理平衡之上的”。那么，政府主導下的合理平衡也應成為中國醫改的方針。

二、藥物資源與醫療資源

在現行的體制下，醫院資金來源分兩塊：1.醫療服務業務。2.藥品收入，包括門診藥品收入、住院藥品收入。其中，藥品的差價是醫院重要的利潤來源，有的甚至是醫院生存的重要條件，所謂“以藥養醫”。

實施醫藥分離，徹底改變“以藥養醫”的補償機制，切斷醫藥企業與醫療機構及醫生之間的直接經濟利益關系，這是從體制上改變“醫藥合一”、抬高藥價狀況的首要步驟。事實上把醫院藥品推向市場，通過市場競爭形成合理價格，有利于降低藥品價格，提高醫生醫療診斷收入。

多數作者認為，藥品生產直接關系人民健康，必須形成相對壟斷的生產和銷售體系，人民健康才能有保證。如果將生產和銷售藥品的范圍擴大，又缺少嚴格的監管，我們的生命安全就無法得到保障。有的人還提出了很具體的意見。例如對于國家藥品和食品監督管理局的看法。認為它掌管與人民生命健康息息相關的藥品和食品，責任重大。為加強監管，建議將其重新劃歸衛生部代管，可以像國家中醫管理局一樣，由衛生部副部長兼任國家藥品和食品監督管理局局長。將維系人民生命健康的藥品和食品徹底管理起來，將一些混跡于市場的不合格的藥商藥販趕出醫院。

三、醫生與病人

在種種醫療問題中最直接、最尖銳的問題就是醫患關系問題。在這一討論中，醫患雙方都直抒胸臆，說出自己的心聲。

患者一方說出了自己心目中的好醫生。他們認為理想中的醫生會把自己的精力投身到醫學研究中去。為了醫術和病人，無怨無悔。他們對病人從不厚此薄彼。他們的“好”有時候并不在醫術本身，而在于醫生的德行。醫務工作者應該加強自身的建設，規范自己的醫療行為，增強法律意識，明確自身的義務和職責；其次是醫生要有良好的服務態度和良好的語言溝通能力，要能夠“耐心”傾聽病人的訴說。成功的雙向交流溝通，往往會得到患者對醫者的信任和對診療的主動配合，取得最佳的臨床效果。

醫生也講出了他們眼中的醫患關系，他們自身的苦衷。他們認為醫患關系緊張，說到底是醫療體制長期未理順的結果。醫院是醫治大眾疾苦的地方，關系國民生計，我們國家從來都高度重視關系國計民生的行業，國計民生的行業都是國家在主持其運轉，所有的員工也都是國家按照位置和能力級別供給工資和獎金。但是，卻長期對醫療衛生行業的公益性和特殊性認識不夠，對醫療衛生的投入長期不足，讓公立醫院在市場上自我營利，自負盈虧。于是，藥品回扣、檢查提成等就逐漸從醫院彌補自身運營費用和醫生勞務付出的正當手段，演變為不正常的“灰色收入”，成為推動醫療費用上升的重要原因。同時，醫生作為高投入、高風險的工作，其人力資本的付出沒有得到正當的回報，醫生的工資從醫院的經營收入中獲取，而醫院的經營收入很大一部分就是醫生開的藥費和檢查費。在經濟利益的驅使下，看病是為了賺錢，這樣的環境很難做到人們心目中理想的醫生，醫生也永遠成不了人們心目中的“白衣天使”。

大家在對醫生提出要求，提出期望的同時，也提出了患者的行為規范。認為患者應該主動配合醫生積極完成診療過程，盡到自己的義務，以共同營造一種和諧的關系與良好的氛圍，相互理解，相互信任，拉近雙方的距離。消除醫患關系緊張狀態，化解矛盾，需要醫患雙方共同努力，需要全社會的共同參與。當然，更重要的是醫患雙方能夠換位思考，達到相互理解，雙方從根本上履行自己的權利和義務。

大家普遍認為，只在道德上對醫生進行約束是不行的，在一個全民追求利益的環境中，醫生很難獨善其身，個體的欲望有時候會超越職業道德的約束。健全的經濟制度和法律制度才是規范醫療行為的根本措施。更進一步說，醫學不是一個簡單的學科，它是文化，是政治，滲透在每個人的生活中，這也是醫療改革更深層次的問題。

四、意見和建議

很多作者積極進言，創造性地提出自己的建議。一位叫蔣百祥的作者事無巨細地設計了一整套醫改方案，甚至想到要管理全國的自來水水源，以防止傳染病的發生。還有的作者提出在城市里開辦社區醫療服務中心和服務站，以此作為解決普通居民看病貴，看病難的突破口。由政府為每個社區解決諸如預算編制，房子配備等問題。基本醫療設施和藥品由一級批發公司直接統一配送。在農村，對鄉鎮醫院的支持，可作為各級政府解決老百姓看病難的基礎工作來抓。更多的作者提到實施醫藥分離，徹底改變“以藥養醫”的補償機制，切斷醫藥企業與醫療機構和醫生間的直接經濟利益關系，這是從體制上解決“醫藥合一”、抬高藥價的問題。事實上把醫院藥品推向市場，通過市場競爭形成合理價格，這有利于降低藥品價格，提高醫生醫療診斷收入。凡此種種，都是大家在為國家的醫療改革獻上自己的力量，相信政府、醫院、患者以及與此相關的各個方面也可以從中得到啟示。其實，這里提到的許多建議，我們的政府已經在實施之中了。

我們刊物是一本文學刊物，之所以要開展這樣一個與文學關系不大的討論，是因為我們相信，病痛應該是一個人生命中最大的痛苦之一。我們在提供給讀者更多精神食糧，更多所謂上層建筑的同時，也應該用自己的方式表達我們對于身體，對于基本生存方式的關注。很多作者在文章中寫到了自己的親身經歷，這些自己的故事多為痛苦的求醫過程。有的人為了治療兒子一個小小的肉瘤，花掉了全家一年的收成；有的人為了報銷合理的醫藥費，受盡屈辱；一個古稀老人從住院到去世共花了550萬元……他們深知中國社會最底層的真實問題，剖開自己的傷口，讓讀者了解最真實的一面。正是這一切打動了我們，我們相信這一切也能打動讀者。正是這些普通人面臨的問題與傷痛激勵我們，今后還要辦這種具有現實意義，與百姓息息相關的欄目。

在這次討論即將結束的時候，我們了解到了醫改進展的最新消息，這使我們看到了新的希望。這個消息是這樣的：2007年7月23日，國務院發布《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，要求今年在79個城市試點，2010年覆蓋全國。這意味著政府的新增醫療衛生支出將主要用于補貼居民醫療保險賬戶，而非是對公立醫療衛生機構增加投入。這一決策被認為是為醫改方案確定了基調———補需方，而非補供方，醫療服務的提供將更市場化。這意味著，政府將放棄大幅增加對公立醫療衛生機構投入的解決方式，轉而采取補貼患者或購買服務的方式來提供公共衛生服務和基本醫療保障，并將通過醫療衛生服務機構的市場化競爭來提高其運行效率、降低其服務價格。2007年9月，國家發改委宣布，最新醫改方案已形成，并上報國務院，將對社會公布，征求全民意見。

就以這個最新消息作為這次討論的結束和我們對醫療改革的一個新的期盼。2007年10月9日

責任編輯 張頤雯