真武湯治療充血性心力衰竭探討

中圖分類號：R541.6 R289.5 文獻標識碼：A 文章編號：1672－1349(2007)09－0859－02

真武湯為醫圣張仲景所創，是治療脾腎陽虛，水氣內停的主要方劑。筆者用其治療充血性心力衰竭，每獲良效。

1 真武湯溯源

真武湯出自《傷寒論》，因其具有溫陽利水之效，故以鎮北水神“真武”名之。《傷寒論》中記載真武湯證有兩條。太陽病篇第82條：“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身酮動，振振欲擗地者，真武湯主之”，本條為太陽病發汗表不解而致陽虛水泛的一種變證。少陰病篇第316條。“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”，本條為少陰陽虛水泛的證治。

人體的水液代謝有賴于脾陽的運化制約和腎陽的溫煦。腎猶如人體水利工程中的關閘，啟閉開闔均賴腎陽的溫煦氣化。腎陽虛衰，關門開而不闔，可形成小便不禁甚或尿崩。開而不利即會導致小便不利甚者小便不通，致使水液停滯于內。水液內停、脾失約束，則水濕泛濫而為腫。水濕溢于肌膚故四肢沉重疼痛。水氣上凌于心、犯于頭則心悸、頭眩。上沖于胃則胃氣垂敗，引起或咳或嘔的癥狀。身酮動，振振欲擗地乃腎陽虛衰，不能溫煦柔蕎肌肉筋脈之故。《素問·生氣通大論》指出．陽氣者，精則養神，柔則養筋。身酮動指身體各部的筋脈、肌肉跳動，不由自主。擗地即倒地，形容身體振振搖動，幾欲撲倒之意。由于本病有腎陽不足，水濕內停，感受寒邪后，又因發汗過多，非但表病未解，反使陽氣隨汗外泄以至更形不足，從而表現出身瞤動振振欲擗地的癥狀。由于表邪未盡除，所以還有發熱癥狀。真武湯是少陰經之主力，溫陽行水，為回陽去水之重劑，可壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水道。臨床常用于腎陽虛衰，水濕泛濫者。

2 真武新解

真武之“真”，含真火、真陽之意。君火晝出夜入，晝出以從陽，陽在上為離；夜入以從陰，陰在下為坎。真武湯補坎益離，可補先天之火以壯君火。晚清醫家鄭壽全認為．真火與君火，本同一氣，真火旺，則君火始能旺，真火衰，則君火亦即衰。用補坎益離丹(由附子、桂心、蛤粉、炙甘草、生姜組成)，補坎中真陽，調和上下之樞機，與真武湯有異曲同工之處。趙羽皇《古今名醫方論》曰，“真武一方，為北方行水而設。用三白者，以其燥能制水，淡能伐腎邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也…脾腎雙虛，陰水無制，而泛濫妄行者，非大補坎中之陽，大健中宮之氣，即日用車前、木通以利之，豈能效也”。

3 方證相合

充血性心力衰竭屬中醫胸痹、喘證、水腫、痰飲等范疇。是心血管疾病發展到終末階段的嚴重并發癥，也是多種心血管疾病的最終歸宿。本病的中醫病機特點為心陽虛衰，血脈瘀滯，水飲內停。心氣虛為病之根本，氣虛日久致心陽虛衰，進而累及脾腎陽虛。本病常虛實夾雜，多臟同病。在充血性心力衰竭的病理過程中，痰、飲、水、瘀內停是其一個必然的病理過程。臨床上多表現為心悸、氣短、喘滿、倚息不得臥、畏寒肢冷、尿少浮腫等陽虛水泛之癥。

真武湯為治療脾腎陽虛，水氣內停的主要方劑，用其治療充血性心力衰竭，切中病機、方證相合。真武湯證的心下悸、四肢沉重、身瞤動、小便不利及水腫等癥在心力衰竭中皆可見到。真武湯中附子為君藥，大辛大熱，補坎中之真陽，溫腎暖土，以助阻氣，溫腎陽以益心陽，可散少陰之真寒。臣以茯苓之甘淡滲利，健脾滲濕以利寒濕之邪。生姜辛溫，助附子溫陽祛寒，又佐茯苓溫散水濕。佐以白術健脾燥濕，扶脾之運化。其用白芍者，一者取其利小便，一者取其緩急止痛。諸藥相伍溫中有散，利中有化，脾腎雙補，陰水得制。共奏益氣溫陽，強心利水，標本兼治的功效。

4 臨床驗案

4．1 冠心病心力衰竭驗案；病人，女，65歲，因反復胸悶痛15年，加重1周入院。病人15年前出現活動后胸悶、胸痛癥狀，1周前因勞累胸悶痛癥狀加重，氣促，夜晚不能平臥，頭暈，畏寒肢冷，舌灰暗苔白，脈沉無力。查體，雙肺底聞及少許細濕啰音，心界左下擴大，雙下肢中度水腫。心臟彩超：左室射血分數(LVEF)45％。心電圖示：Ⅱ，Ⅲ，aVF，V₁～V₅導聯ST段下移0.1mV－0.3mV，V₃～V₅導聯T波倒置。胸片示，心影增大呈梨形。中醫診斷：心悸(脾腎陽虛，水瘀互結)；西醫診斷，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能不全、心功能Ⅲ級。中醫治以益氣溫陽，祛瘀利水，予真武湯加味治療。藥用，熟附子12 g(先煎)，黨參20 g，生姜9 g，茯苓、澤瀉各15 g，丹參18 g，延胡索15 g，赤芍、白芍各12 g，白木15 g。服藥10 g后諸癥減輕，雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢無水腫。復查心臟彩超：左室射血分數52％。守前方再服10劑，胸悶痛癥狀消失，好轉出院。

按：本例因心脾氣虛，久病及腎，氣虛日久導致陽氣虛衰，終致脾腎陽虛，不能化氣行水，水飲凌心，泛溢肢體，故見水腫。胸陽不運，氣機痹阻，血行瘀滯，故見胸悶、胸痛、氣短。腎陽虛衰，則畏寒肢冷。故用真武湯加味補氣溫腎，化瘀利水治之。方中附子辛熱，溫腎暖土，以助陽氣。黨參健脾益氣，白術健脾燥濕，扶脾之運化。白芍養血和營斂陰，利小便，緩急止痛。茯苓、澤瀉淡滲利水。丹參、延胡索、赤芍活血化瘀止痛。生姜辛溫，溫陽祛寒，溫散水氣。諾藥共奏益氣溫陽，祛瘀利水之功，諸癥隨消。

4．2 肺心病心力衰竭驗案，病人，男，70歲。患喘征20余年，15 d前因感冒復發。近1周病情加重，癥見，咳喘頻作，呼吸困難，張口抬肩，動則無甚，夜間加重，不能平臥，咳大量白色泡沫痰，心悸，頭眩，畏寒肢冷，食少納呆，小便量少。舌質淡暗，苔白膩，脈骨數。查體．桶狀胸，雙下肺可聞及中量濕性啰音，肝臟右肋下3 cm，質韌，觸痛，雙下肢中度凹陷性水腫。胸片：雙肺紋理增粗、紊亂，透光度增強，肋間隙增寬，肺活動度減弱。中醫診斷：喘證(脾腎陽虛)；西醫診斷，慢性支氣管炎并慢性阻塞性肺氣腫，肺原性心臟病合并右心衰竭，心功能Ⅲ級。中醫冶則：健脾益氣，溫陽利水，予真武湯加味治療。藥用：熟附子12 g(先煎)，肉桂3 g，干姜6 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，白芍12 g，白未15g，五味子12 g。用藥5 d后病人呼吸平穩，咳嗽、咯痰減輕，心悸好轉，可平臥，雙下肢水腫減輕。上方減去肉桂、五味子，服藥1周后諸癥省除，雙肺濕性咿音省失，雙下肢水腫消退。

按：本例為脾腎陽虛，不能化氣行水，水氣凌心射肺，泛溢肢體，故見心悸、氣短、咳喘、頭眩、水腫，故用真武湯溫腎補脾利水治之。方中附子辛熱，佐以肉桂、干姜溫陽補腎散寒；白術苦甘溫，燥濕行水，白芍苦酸，養血和陰，調營斂陰；茯苓淡滲，扶白術健脾、合澤瀉利水；五味子滋腎斂肺止咳。該病人為腎陽虛，水濕內停，用真武溫腎利水，腎氣行，水濕利，則病退。

4．3 擴張性心肌病驗案；病人，男，45歲，個體珠寶商。3月前患感冒未愈，1周前出現雙下肢乎腫，行走200 m即氣喘、胸悶收入住院。癥見：胸悶，心悸，氣短，不能平臥，咳嗽，痰少，乏力肢困，嗜睡，畏寒肢冷，下肢水腫。查體：重度肥胖，體重120kg，腹皮繃急，肚臍外翻，心界擴大，腹部叩診濁音，移動性濁音陽性。雙肺聞及少量濕口羅音，二尖辯聽診區聞及收縮中期響亮喀喇音，雙下肢重度凹陷性水腫。舌灰、苔薄白膩、脈沉。柯薩奇病毒陰性，風濕十項陰性，抗心肌抗體陰性。t心臟彩超見心臟各腔室增大，室壁無增犀，二尖瓣中度返流，LVEF 40％。腹部B超見中量腹腔積液，肝左葉增大。胸不X片示心胸比0.68。中醫診斷·心悸(脾腎陽虛，水飲凌心)。西醫診斷：急性心功能不全，心功能Ⅲ級，擴張性心肌病。中醫治以溫陽健脾利水，方以真武湯加味。組成：制附子15 g，白術30 g，茯苓60 g，澤瀉60g，豬苓60 g，干姜15 g，白芍10 g，葶藶子30 g。服藥3劑雙下肢水腫明顯消退，尿量多。守上方繼服5劑，雙下肢水腫消退，腹皮無繃急，肚臍無外翻，體重下降8kg。上方去澤瀉、豬苓、葶藶子，服10劑后病癥消除，心功能Ⅱ級。復查B超，心臟各腔室較前縮小，二尖瓣輕度返流，LVEF 55％。

按：本例病人為個體珠寶商，長期工作勞累，疲于奔波，輕疾而疏醫。素為痰濕體質，脾腎本虛，加之外感失治，遷延未愈，終致心肺脾腎同病，水濕不歸正化，泛溢肢體，凌心射肺，病勢兇險，傳變迅速。急用真武湯加味溫腎健脾利水，重用澤瀉、茯苓、豬苓健脾利水，葶藶子瀉肺而提壺揭蓋，通調水道。水腫消退迅速，諸癥速減。

本文編輯 王雅潔