心腎疾病相關(guān)性臨床研究進展

中圖分類號：R541 R256.2 文獻標識碼：A 文章編號：1672－1349(2007)09－0856－03

心腦血管病常常并稱，說明兩者之間關(guān)系密切，如高血壓，其引起腦血管病的幾率遠高于冠心病，因而有學(xué)者認為卒中的一、二級預(yù)防心臟科醫(yī)生大有作為。對于心腎疾病之間的關(guān)系，近年來也引起了人們的廣泛關(guān)注，比如微量白蛋白尿是冠心病的獨立預(yù)測因子和危險因素，減少蛋白尿可以保護心臟和腎臟，冠心病合并腎損害死亡率增高等等，甚至有學(xué)者提出治療腎臟可治療心臟，治療心臟則又可治療腎臟。因此加強心腎兩學(xué)科協(xié)作，對心腎相關(guān)性進行深入研究具有重要意義。

1 慢性腎臟病與心血管疾病

1．1 慢性腎臟病是心血管病不良事件的獨立危險因素，在多重危險因素干預(yù)實驗(multiple risk factor intervention trial，MRFIT)成人研究中，發(fā)現(xiàn)血肌酐濃度僅僅輕度升高對于冠心病和全因死亡也是一個獨立危險因素。在心臟預(yù)后預(yù)防評估研究(heart outcomes prevention evaluation，HOPE)中發(fā)現(xiàn)輕度慢性腎功能不全獨立于其他因素，與心血管事件風(fēng)險增加有關(guān)；而且血清肌酐清除率＜70 mL/mm是ST段抬高性心肌梗死(MI)和非ST段抬高性MI病人死亡的一個獨立預(yù)測因素，腎小球濾過率(gloraerulat filtrtion rate，GFR)每降低10 mL/mm，心血管病(CVD)危險性增加19％。而且慢性腎臟病(CKD)程度越重，心血管事件后發(fā)生不良后果的幾率也越高，美國心臟病協(xié)會(AHA)2001年年會對最具有價值的幾項研究進行了總結(jié)，認為CKD是急性冠狀動脈綜合征病人發(fā)生心源性死亡、不良心血管事件的危險因素，其中利用鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物(t－PA)治療冠狀動脈堵塞實驗(GUSTO)研究的多變量分析結(jié)果提示，CKD與其他危險因素(既往冠心病史、中風(fēng)、心力衰竭、MI病史等)相比，其與死亡、心肌梗死的發(fā)生更具獨立相關(guān)關(guān)系。因此2003年K/DXQI臨床應(yīng)用指南指出，所有CKD病人均應(yīng)作為CVD的高危人群或等危癥，對所有CKD病人均應(yīng)進行CVD危險因素的評價，在防治或糾正各種危險因素時，均應(yīng)考慮到CKD的存在。

1．2 蛋白尿與冠心病；蛋白尿包括顯性蛋白尿、微量白蛋白尿。微量白蛋白尿最初是在糖尿病發(fā)生腎臟早期損害時被發(fā)現(xiàn)的，隨后發(fā)現(xiàn)在高血壓病人，甚至非高血壓、非糖尿病的一般人群中也普遍存在。

1．2．1 微量白蛋白尿是心血管病的獨立預(yù)測因子Yudkin就發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿的出現(xiàn)增加了冠心病病人的死亡率。Damsgaard等發(fā)現(xiàn)只要尿蛋白水平＞7.5 mg/mm時，各種因素引起的死亡都會增加。Borch-Johnsen等在對2.085例無冠心病、無腎臟疾病、無尿路感染、無糖尿病病人所進行的歷時10年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿獨立于其他危險因素，與AMI、無癥狀性缺血性心臟病的發(fā)生相關(guān)，同時發(fā)現(xiàn)在吸煙且微量白蛋白尿陽性病人中，冠心病發(fā)病率是陰性病人的近2倍。同樣在另一項對絕經(jīng)期女性歷經(jīng)20年的研究發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿獨立于高血壓、糖尿病，是發(fā)生遠期CVD的獨立預(yù)測因子。1995年Kuusisto等發(fā)現(xiàn)在非糖尿病的老年病人，尤其是存在高胰島素血癥的病人中，微量白蛋白尿的出現(xiàn)預(yù)示著冠心病的發(fā)生。在腎臟和血管晚期疾病的預(yù)防(preventin ofrenal and vascular end stage disezse，PREVEND)研究中，所有人組病人均接受了尿液檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿不僅僅在糖尿病、高血壓病人中普遍存在，同時在普通人群中也存在，而且增加了CVD的發(fā)生、發(fā)展和死亡率。

1．2．2 微量白蛋白尿是冠心病的獨立危險因素，HOPE實驗對人選病人中所包含的3.577例糖尿病，且同時具有1項CVD其他危險因素亞組進行分析，實驗首要終點是MI、心力衰竭、左室收縮功能下降，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿獨立于血壓與心血管事件的發(fā)生相關(guān)。英國前瞻性糖尿病研究(U K ProspectiveDmhetes Study，UKPBS)的數(shù)據(jù)資料表明，在嚴格控制血糖的情況下，相對于血壓、吸煙、微量白蛋白尿陽性病人出現(xiàn)大血管并發(fā)癥的幾率高。PREVEND實驗對40.856例居住在Gronmgem的荷蘭居民，年齡28歲～45歲，其中非高血壓、非糖尿病病人5.214例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿在該人群中也普遍存在，而且與冠心病的發(fā)病獨立相關(guān)。有多項臨床研究證實減少尿蛋白排泄不僅可以延緩腎臟功能下降，而且可以減少冠心病及不良預(yù)后的發(fā)生。

1．2．3 微量白蛋白尿與內(nèi)皮功能、動脈粥樣硬化有關(guān)，微量白蛋白尿是由于腎臟內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的蛋白漏出，因此在腎臟血管內(nèi)皮損害的同時，實際上全身血管內(nèi)皮也同樣損傷，因此可將微量白蛋白尿作為窺視全身其他血管病變的窗口，而心腎病變時，氧化應(yīng)激及其產(chǎn)物大量形成，顯然是造成內(nèi)皮損害的最主要共同基礎(chǔ)。而內(nèi)皮細胞損傷又是發(fā)生動脈粥樣硬化的主要始動環(huán)節(jié)，內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)滲入、平滑肌增殖、自由基損傷、血栓形成等諸多因素在動脈粥樣硬化形成過程中均起到重要作用。

2 心血管疾病與慢性腎臟病

2．1 CVD是CKD病人常見的嚴重并發(fā)癥Framingham的研究發(fā)現(xiàn)在198例死亡的CKD病人中，僅10例已發(fā)展成為腎衰，其中大部分病人因心血管疾病死亡，多數(shù)CKD病人在沒有發(fā)展成為腎衰前就已死亡，其中CVD為主要死因。在終末期腎衰及行血液透析、腹膜透析的病人中，已有大量流行病學(xué)研究表明動脈粥樣硬化、左室肥厚、心絞痛、MI的發(fā)生及死亡率明顯升高，尤其在透析或腎移植病人中因CVD死亡者占50％以上，透析病人CVD的病死率為普通人群的10倍～20倍。

2．2 CVD是CKD的危險因素，CVD時可大大增加腎臟受損的危險性。PREVEND研究證實凡有心臟意外者，其血清肌酐水平大多升高而且隨時間延長而加重。心功能可以通過多種機制影響腎功能，心力衰竭病人腎灌注下降，可以導(dǎo)致腎衰。同時冠狀動脈硬化病人具有很高的腎血管疾病患病率，也促進了腎臟病的進展。目前評估CVD是否為CKD進展和腎衰發(fā)展獨立危險因素的研究還很少。

2．3 CVD危險因素促進CKD的發(fā)生及發(fā)展，高血壓和糖尿病二者是CVD的危險因素，同時也是腎臟病發(fā)生、發(fā)展的危險因素。高血壓不僅與腎功能的下降明顯相關(guān)，而且血壓控制的程度也與腎病進展具有相關(guān)性。脂質(zhì)相關(guān)性腎損害，幾項尚未被完全證實的研究顯示，血脂異?？梢源龠M腎臟病的發(fā)生與發(fā)展。社區(qū)動脈粥樣硬化危險因素(Atherosclerosis Risk in Commumties，ARIC)研究發(fā)現(xiàn)，高三酰甘油血癥和高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)的下降增加了腎功能減退的危險。在Frammgban offspring研究中認為較低的HDL－C水平是初發(fā)CKD(GFR＜60 ml/mm)的獨立危險因素。第三次國家健康與營養(yǎng)體檢調(diào)查報告(Thud National Health and Nutrition Exammation Survey，NHANESⅢ)評價了代謝綜合征和CKD的關(guān)系，在橫斷面分析中發(fā)現(xiàn)具有2種或更多因素的代謝綜合征病人，相比于沒有或僅有1種因素的病人更易出現(xiàn)微量白蛋白尿或更易出現(xiàn)3期～4期腎功能損害。吸煙是健康人群心臟損害的標志，也是糖尿病和原發(fā)性高血壓病人腎功能減退的危險因素。在Franunghan offspring研究中，吸煙也是CKD的獨立預(yù)測因子。

3 心腎綜合征

各種原因的慢性心力衰竭(chreme heart failure，CHF)所致的進行性腎損害，甚至腎功能不全，被稱為心腎綜合征(cardioRenal Syndrome)，目前對發(fā)病機制所知甚少。一般認為是CHF發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)，臨床發(fā)生率高、預(yù)后差。在左心功能障礙研究(the studms of left ventncular dysfunction，SOLVD)中約1/3的中度CHF病人腎小球濾過率(GFR)預(yù)計值小于60mL/mm，PRIMEⅡ(second prepecnve randomized study ofibopamne on mortality and efficacy)試驗中近一半CHF病人有腎功能不全，且其死亡危險性明顯增加；其他研究也提示，CHF病人血清肌酐比基礎(chǔ)水平升高0.3 mg/dL以上時，住院時間明顯延長，出院后6個月內(nèi)死亡危險性增加67％。最近對754例CHF病人的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，16％的病人GFR≤30mL/mm，40％的病人GFR(30～59)mL/min，在平均926 d的隨訪期間內(nèi)，37％的病人死亡，在對所有其他預(yù)后因子進行校正后，其生存率仍然與腎功能密切相關(guān)。GFR每下降1 mL/min，死亡率增加1％，對此目前已基本取得了一致意見。慢性腎功能不全與CHF病人的預(yù)后密切相關(guān)，是CHF病人的一個獨立預(yù)后指標。加強預(yù)防和治療CHF是防止發(fā)生腎損害的根本措施。由于心腎綜合征最近幾年才引起大家注意，所以目前在治療上幾乎沒有確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且由于腎損害又多發(fā)生于心力衰竭的終末期，使臨床治療比較困難，如何保護和改善CHF病人的腎功能仍是一個難題。

4 心腎貧血綜合征

近年來有報告強調(diào)了慢性腎功能不全、心功能不全及貧血三者之間的關(guān)系。Silverberg等將此歸納命名為心腎貧血綜合征(cardio－renal－anemia syndrome)。由于CHF可導(dǎo)致腎臟缺血，使紅細胞生成素生成減少，從而引起貧血。此外CHF中一些細胞因子如腫瘤壞死因子－α(TNF－α)和白細胞介素－6(IL－6)也可通過減少紅細胞生成素(EPO)生成，干擾EPO在骨髓中的作用等導(dǎo)致貧血。貧血可引起心率增快、每搏量增加、液體潴留、心肌肥厚、心肌細胞凋亡等。因此，CHF引起貧血，貧血進一步加重CHF和腎功能損害，腎功不全又可以導(dǎo)致或加重貧血、心力衰竭，三者之間形成惡性循環(huán)，形成心腎貧血綜合征。

5 結(jié) 語

很多心腎疾病具有共同的危險因素，有些基礎(chǔ)病，如膠原系統(tǒng)疾病、淀粉樣變等，本身就可同時損害心臟和腎臟；腎臟病伴有高心血管病危險，心血管病時常可大大增加腎臟受損的危險性；心血管病是慢性腎臟病的主要死亡原因，而慢性腎臟病對心血管疾病預(yù)后產(chǎn)生不良影響；改善心臟功能的措施常能減少腎臟病變的危險，治療腎功異常的措施又往往可以減少心血管損害，由此可見深入研究慢性腎臟病與心血管疾病之間的相互關(guān)系，進而從整合醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，尋求相關(guān)的預(yù)防及治療措施非常重要。

本文編輯 王雅潔