肺血栓栓塞癥１８例臨床分析

摘要：目的：加強對肺血栓栓塞征(PTE)的臨床癥狀、體征及存在的危險因素的認識，減少臨床漏診、誤診率。方法：對18例以“心臟疾病”收入心內科，后經核素肺通氣／灌注掃描和血漿D一二聚體測定確診的PTE病人的臨床癥狀、體征、胸部X線表現、心電圖表現、超聲心動圖改變、血青酶學水平及存在的危險因素進行分析。結果：PTE的癥狀體征復雜多樣，缺乏特異性。結論：加強對PTE癥狀、體征的認識，認真分析病史中的高危因素及各項輔助檢查，對提示診斷及鑒別診斷至關重要。

關鍵詞：肺血栓栓塞癥；癥狀；體征；危險因素

中圖分類號：R563.5 R256.1 文獻標識碼：B 文章編號：1672－1349(2007)09－0901－02

近幾年，隨著廣大醫師對肺血栓栓塞癥(PTE)疾病認識的提高及診療技術水平的進步，使該疾病的漏診、誤診病例明顯減少，越來越多的PTE能被正確診斷并及時予以恰當的治療，從而大大改善了病人的預后。現對18例以心臟疾病就診的PTE病人的臨床癥狀、體征及存在的危險因素進行分析，以提高對PTE的認識及與心臟疾病的鑒別水平。

1 資料與方法

1．1 臨床資料2000年1月－2005年12月以“心臟疾病”收人心內科的病人18例，初診冠心病(心絞痛)10例，心功能不全8例，其中男13例，女5例，年齡45歲～70歲。入院后常規詳細詢問病史，給予胸部X線、心電圖、超聲心動圖、血清酶學等基本檢查，并經阿司匹林、硝酸甘油、依那普利、美托洛爾、呋噻米(速尿)、氨體舒通、毛花苷－C(西地蘭)、氨茶堿等標準治療，治療效果差，部分病人癥狀逐漸加重，后經核素肺通氣／灌注掃描和血漿D－二聚體測定(ELISA)確診為PTE，確診時間10d～14 d。

1．2 方法：對病人的臨床癥狀、體征、胸部X線、心電圖、超聲心動圖改變、血清酶學水平及存在的危險因素進行分析。

2 結 果

2．1 臨床癥狀、體征：呼吸困難15例，心悸14例，低氧血癥13例，胸痛9例，咳嗽6例，不對稱下肢腫脹3例，低熱3例，猝死2例，暈厥1例。

2．2 胸部X線表現：胸腔積液5例，肺動脈段膨出3例，患側橫膈抬高3例，肺不張2例，右心室擴大征2例，肺紋理紊亂模糊等不典型改變8例。

2．3 心電圖改變右胸導聯及Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯T波倒置7例，SⅠTⅢ或SⅠQⅢ5例，右束支傳導阻滯3例，電軸右偏2例，正常心電圖8例。

2．4 超聲心動圖改變：肺動脈擴張9例，右房右室擴大7例，三尖瓣反流5例。

2．5 血清酶學升高，乳酸脫氫酶升高3例，天冬氨酸轉氨酶升高3例。

2．6 危險因素：圍手術期3例，骨折3例，下肢靜脈曲張2例，腫瘤1例，高血壓8例，高血脂8例，糖尿病5例，吸煙11例，超重10例。

3 討 論

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，PTE為肺栓塞的最常見類型。由于栓塞面積和部位的不同，以及機體基礎狀態的不同，其臨床表現多種多樣，癥狀的嚴重程度亦有很大差異，可從無癥狀到血流動力學不穩定或猝死，且臨床癥狀及體征缺乏特異性，往往延誤診斷。在我國PTE誤診首位疾病為冠心病，本組病例是以呼吸困難、心悸、胸痛、咳嗽、下肢水腫等癥為主要表現，初診以冠心病及心功能不全收住心內科，入院后詳細詢問病史、全面檢查、經常規治療效果差，進一步檢查而后確診，臨床分析各癥狀體征之間無特異性。故僅憑臨床癥狀體征較難確診PTE，但是加強對PTE癥狀的認識，有助于臨床鑒別診斷中考慮或排除PTE。

PTE的X胸片多有異常表現，但缺乏特異性，僅憑X胸片不能確診或排除PTE，但在提供疑似PTE線索或除外其他疾病方面，x線胸片具有重要意義。PTE的心電圖表現多樣，特異性均不高，甚至部分PTE病人心電圖表現正常。其典型表現SⅠTⅢQⅢ在本組病例中有3例，更常見的是不易被發現的右室勞累征象，如V₁～V₁導聯T波倒置，且具有動態性變化的特點，臨床極易誤診為冠心病、心內膜下心肌梗死。盡管單獨心電圖檢查對PTE的診斷價值不大，但正確掌握PTE常見的心電圖表現，同時結合臨床表現及其他輔助檢查結果，可以在一定程度上減少PTE的漏診、誤診。超聲心動圖在提示PTE診斷和除外其他心臟疾患方面有重要價值，尤其對于無肺部基礎疾病的病人有重要提示作用，本組嚴重的PTE病人中超聲心動圖檢查可以發現右心室功能障礙，其可作為決定PTE預后的因素之一。PTE的血清酶學檢查缺乏敏感性和特異性，對診斷幫助不大。血清酶學升高水平與大面積PTE及其導致的低血壓休克及死亡相關，可作為急性PTE危險分層和預后評估指標。

任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態的因素均可導致PTE，傳統的危險因素包括骨折、創傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等，而高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、超重、吸煙等因素也能影響上述情況的疾病狀態，也已成為PTE發生的危險因素。近幾年，腫瘤與PTE的關系已逐漸引起人們的重視，活動期癌癥病人患靜脈血栓的風險要比其他人高4倍～7倍，對于已確診的腫瘤病人要注意預防PTE，而發生PTE者，也要考慮到腫瘤栓子的可能。本組病例中有1例病人PTE后2個月確診肺癌。

對高危人群出現血流緩慢并伴有難以解釋的呼吸困難、胸痛、心悸、低氧血癥等，應考慮PTE的可能，盡早進行相關檢查。雖然PTE的確診主要依靠高科技的檢查手段，如肺動脈造影(PA)、核醫學、增強CT肺動脈造影(CTPA)、磁共振肺動脈造影(MRPA)等，但病史中的高危因素、臨床癥狀、體征的采集和分析及原發病對治療的反應也是至關重要的，多種因素必須相互結合，尤其對于在基層工作的臨床工作者具有重要意義。

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王雅潔