電解可脫性彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的療效觀察

摘要：目的：探討電解可脫性彈簧圈(GDC)血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的效果及技術(shù)要點。方法：在神經(jīng)受安定、鎮(zhèn)痛、麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉和肝素抗凝下，同時予以數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)視，使用Seldmger’s技術(shù)，23例經(jīng)Prowler－14或Prowler－10微導(dǎo)管放置GDC栓溶顱內(nèi)動脈瘤，1例巨大動脈霜用可脫性球囊用塞栽瘤動脈。結(jié)果：成功栓塞23例24個動脈瘤，術(shù)后隨訪(6～24)個月，無一倒再出血，22例痊愈，1例死亡。其中18例100％栓塞，4例95％栓塞，2例90％栓塞。并發(fā)動脈瘤破裂2例，其中1例痊愈，1例死亡。結(jié)論：管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤是一種比較安全、可靠、有效的治療手段。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動脈瘤，栓塞；電解可脫性彈簧圈；蛛網(wǎng)膜下腔出血

中圖分類號：R651.1 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1672－1349(2007)09－0875－02

顱內(nèi)動脈瘤每次破裂出血死亡率約為1/3，若連續(xù)3次出血，其存活的可能性已極小，故及時正確地處埋顱內(nèi)動脈瘤極為重要。在過去的10年里，電解可脫性彈簧固(gughehni detachable coil，GDC)被證實是治療顱內(nèi)動脈瘤的有效方法。血管內(nèi)栓塞治療因具具有侵襲微小，對不適合手術(shù)的病人成功率高，并發(fā)癥少等特點，日益成為重要的治療手段，使得顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療越來越普遍。我院2002年4月－2006年12月共治療顱內(nèi)動脈瘤32例，其中23例24個動脈瘤行血管內(nèi)栓基治療，療效滿意。

1 資料與方法

1．1 臨床資料：自2002年4月－2006年12月，采用GDC治療23例病人24個腦動脈瘤，其中男9例，女14例；年齡21歲～75歲，平均56、8歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)18例，3例曾破人腦室，4例出現(xiàn)頭痛，視力下降1例，Hunt分級：1級6例，Ⅱ級12例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例；14例病人為急性期治療，9例為非急性期治療。

1．2 影像學(xué)檢查：經(jīng)頭顱CT證實有蛛網(wǎng)膜下腔出血18例，并伴有腦內(nèi)血腫6例，其中血腫破人腦室2例，并發(fā)急性梗阻性腦積水2例。5例行頭顱MRA檢查，發(fā)現(xiàn)動脈瘤。入院后行全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)。22例為單個動脈瘤，1例為雙側(cè)后交通動脈瘤，其中基底動脈頂端動脈瘤1例，前交通動脈動脈瘤13例，頸內(nèi)動脈后交通動脈動脈瘤8例，大腦中動脈分叉部動脈瘤1例。動脈瘤＜ 5 mm 14例，5 mm～10mm 8例，23mm 1例。瘤頸寬度＜ 3mm 20例，≥3mm 3例。

1．3 方法：所有病人在神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉或氣管內(nèi)插管全麻和肝素抗凝下進行拴塞，以Seldmger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，全身肝素化，先行全腦血管造影，了解動脈瘤大小、彤態(tài)、位置，并測量瘤頸及瘤體直徑。導(dǎo)引導(dǎo)管選用6F Enyoy(Cordis公司)Prowler－14，Prowler－10等雙標(biāo)記微導(dǎo)管和與之相匹配的微導(dǎo)絲。頭端經(jīng)過塑形的微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲配合下置入瘤腔并固定于距瘤頸1/3處，根據(jù)測量結(jié)果，選擇大小適合的GDC進行栓塞治療，并經(jīng)導(dǎo)引管造影證實GDC完全位于動脈瘤內(nèi)。連接直流電源發(fā)生器，將GDC從輸送導(dǎo)絲上解脫下來，依次填入瘤腔直至動脈瘤不再顯影。1例巨大動脈瘤，交叉充盈代償情況良好，且將球囊充盈閉塞載瘤動脈30 mm，無神經(jīng)功能缺失，后用可脫性球囊閉塞載瘤動脈。

1．4 栓塞結(jié)果判定：經(jīng)造影，動脈瘤體及頸部完全不顯影者，為100％栓塞，動脈瘤體不顯影，但殘留瘤頸者，為95％；殘留少許動脈瘤體及頸部者，為90％。

2 結(jié) 果

23例病人栓塞治療結(jié)束時復(fù)查腦血管造影18個動脈瘤100％栓塞，4個95％栓塞，90％栓塞2個。23剛病人術(shù)后臨床隨訪(6～24)個月，無一例再出血，恢復(fù)良好22例，死亡1例。

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤是一種比較常見的疾病，80％的自發(fā)性SAH為動脈瘤破裂的結(jié)果，顱內(nèi)動脈瘤破裂后的2周是死亡和病殘的高峰期，主要原因是由于動脈瘤破裂時形成的腦內(nèi)血腫、SAH后的血管痙攣和動脈瘤的再次出血。首揀SAH后2周內(nèi)，若不積極治療，有20％～30％可發(fā)生再出血，再出血的死亡率高達70％以上。同時也無法有效地防治腦血管痙攣，本組23例中14例病人為急性期治療，9例為非急性期治療。因此，本病應(yīng)傾向于早期積極治療。

GDC的臨床應(yīng)用極大地拓展了顱內(nèi)動脈瘤的栓塞范圍：類似開顱手術(shù)可處理的囊狀動脈瘤是GDC栓塞的最佳適應(yīng)證；手術(shù)夾閉失敗者；全身情況不允許者(如HuntHess分級Ⅳ級及Ⅴ級)或病人拒絕開顱手術(shù)者，多次蛛網(wǎng)膜下腔出血，瘤周粘連明顯，開顱手術(shù)風(fēng)險較大者；后循環(huán)動脈瘤，手術(shù)不易達到者。在2001年進行的一項多中心蛛網(wǎng)膜下腔出血性動脈瘤治療的隨機對照研究表明，在急性破裂動脈瘤病人中，血管內(nèi)治療組在治療后1年時，病人無殘疾存活的轉(zhuǎn)歸顯著優(yōu)于手術(shù)組。有些病人由于原有其他系統(tǒng)疾病，不能耐受升顱手術(shù)或全身麻醉，尤其是Hunt和Hess分級Ⅳ級－V級的病人，行開顱手術(shù)的臨床預(yù)后極差。吳中學(xué)等曾報道有高位的基底動脈頂端動脈瘤。可脫性彈簧圈的應(yīng)用使動脈瘤的治療指證發(fā)生了很大的變化。一般說來，只要病人情況允許，原則上GDC適用于一切插管可到位的囊性動脈瘤。尤其對破裂早期的動脈瘤，因病情重、手術(shù)困難者，GDC栓塞更顯示出其獨特的優(yōu)勢。

GDC栓塞顱內(nèi)動脈瘤有兩個關(guān)鍵步驟，第一是微導(dǎo)管準(zhǔn)確到位并能固定于瘤腔；第二是選擇合適型號及大小的微彈簧圈。

寬頸動脈瘤一直是血管內(nèi)栓塞治療的難點，如同在滿意填塞時防止微彈簧固突八載瘤動脈是閉塞寬頸動脈瘤的關(guān)鍵，目前采用下列幾種栓塞技術(shù)：籃筐技術(shù)(basket techtuque)，球囊輔助下的重建技術(shù)；支架輔助的重建技術(shù)。

栓塞并發(fā)癥的預(yù)防及處理：術(shù)中動脈瘤破裂。多因微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲操作不當(dāng)或GDC放置時刺破動脈瘸壁引起，如不及時處理可導(dǎo)致致命性后果。一旦發(fā)生，應(yīng)立即中和肝素并降低血壓，如果微導(dǎo)管尖端已到位，繼續(xù)GDC填塞動脈瘤至填實。本組2例術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂，1例經(jīng)上述處理，病情迅速得到控制，病人在短期內(nèi)痊愈出院，1例前交通動脈瘤，GDC95％栓塞，術(shù)后7d突然出現(xiàn)意識障礙，去腦強直，造成呼吸、循環(huán)衰竭死亡，考慮為動脈粥樣硬化斑脫落致腦干梗死。術(shù)中血管痙攣，蛛網(wǎng)膜下腔出血和血管內(nèi)操作均可誘發(fā)血管痙攣，術(shù)前使用尼莫通，術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛麻醉，應(yīng)用高分辨率透視和示蹤技術(shù)(road mappmg)操作輕柔以及術(shù)中使用罌粟堿，可有效防止和緩解痙攣。GDC發(fā)生移位。每次解脫GDC前，需經(jīng)引導(dǎo)管造影證實微導(dǎo)管尖端位置及GDC的位置，確保兩者位于動脈瘤內(nèi)。動脈瘤再通。多為不完全栓塞所致，主要見于巨大或?qū)掝i動脈瘤，本組1例巨大動脈瘤，交叉充盈代償情況良好，且將球囊充盈閉塞載瘤動脈30 mm，無神經(jīng)功能缺失，后用可脫性球囊閉塞載瘤動脈。因此，栓塞時強調(diào)致密填塞，并應(yīng)長期隨訪，對動脈瘤再通者可再次栓塞，從而達到治愈目的。

栓塞效果依賴于栓塞的程度，目前栓塞程度的評估通過測定腦血管造影下未充盈區(qū)域占動脈瘤腔的比例，通常分為以下幾種情況：100％栓塞(動脈瘤腔完全閉塞或載瘤動脈完全閉塞)，90％～99％栓塞(動脈瘤頸少量殘留或動脈瘤體內(nèi)有少量充盈)，70％～89％栓塞(動脈瘤頸大量殘留或在彈簧圈之間可見充盈)；50％～69％栓塞(超過1/2的動脈瘤腔被彈簧圈填塞，然而動脈瘤底部保留充盈)，<50％栓塞(彈簧圈的填塞未及動脈瘤腔的1/2)；栓塞失敗。臨床操作中，手術(shù)者都追求完全栓塞，實際上，這種完全栓塞彈簧圈的體積僅占動脈瘤腔容積的約40％。在大多數(shù)情況下，一致認(rèn)為90％～100％栓塞可有效阻止血流進入易破裂的瘤底，本組23例24個動脈瘤中，100％栓塞18個，95％栓塞4個，90％栓塞2個。臨床隨訪(6～24)個月，無一例再出血。

隨著GDC在臨床應(yīng)用，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療獲得了滿意的效果，雖然目前對夾閉術(shù)和栓塞術(shù)皆宜的病人，應(yīng)選用何和方法仍有爭議，但隨著科技水平的不斷提高，栓塞材料的進一步發(fā)展，成本的逐漸降低，血管內(nèi)栓塞技術(shù)侵襲性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢將得到更好的發(fā)揮，為臨床病人的服務(wù)提升到另一個高度。

本文編輯 王雅潔