曲美他嗪聯合美托洛爾對不穩定型心絞痛病人心率變異性的影響

摘要：目的：探討曲美他嗪聯合美托洛爾(倍他樂克)對不穩定型心絞痛(UAP)病人心率變異性(HRV)的影響。方法：76例不穩定型心絞痛病人隨機分力兩組，A組38例，曲美他嗪20mg，每日3次，倍他樂克25mg每日2次，30 d。B組38例，倍他樂克25mg，每日2次，30 d。測定兩組病人用藥前后心率變異性的變化。結果：治療后30 d，A組、B兩組心率變異性均較治療前增高(P＜0.01)，且A、B兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：曲美他嗪聯合倍他樂克比單獨應用倍他樂克能明顯提高不穩定型UAP病人的心率變異性，對改善UAP病人預后有重要意義。

關鍵詞：不穩定型心絞痛；心率變異性；曲美他嗪；美托洛爾

中圖分類號：R541.4 R256.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672－1349(2007)09－0866－02

在臨床心率變異性(HRV)可作為評價心臟自主神經功能的可靠方法，在判斷多種心血管疾病預后方面有一定意義，且與猝死等有較好的相關性。既往有研究表明，β－受體阻滯劑可以增高不穩定型心絞痛(UAP)病人HRV，從而改善預后，提高生存率。本研究將較新型抗心肌缺血藥物曲美他嗪與β－受體阻滯劑聯合應用，觀察治療前后對UAP病人HRV的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料：人選病例為2004年3月－2006年12月我院心內科收治的UAP病人，所有病例診斷符合中華醫學會心血管病學會、中華心血管病雜志編輯委員會《不穩定型心絞痛診斷和治療建議》的標準。76例合格受試者，其中男49例，女27例；年齡46歲～73歲(60、5歲±8、9歲)；初發勞力型心絞痛14例，惡化勞力型心絞痛31例，靜息型心絞痛23例，梗死后型心絞痛6例，變異型心絞痛2例。病例分組按進入研究時的先后順序隨機分為A組和B組。A組38例，男25例，女13例；B組38例，男24例，女14例。所有病人均為竇性心律，無竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、其他嚴重心律失常，無電解質紊亂及NYHA分級Ⅲ級以上病例。兩組在性別、年齡、心率、血壓、體重指數等情況，經統計學處理無統計學意義，具有可比性。

1．2 觀察方法：B組給予β－受體阻滯劑25mg(每日2次)及常規治療(低分子肝素、阿司匹林、他汀類、硝酸酯類等)；A組除β－受體阻滯劑25 mg(每日2次)及常規治療外，加服曲美他嗪20 mg，每日3次，治療30 d。全部入選病例治療前后均做心率變異性測定。

1．3 觀察項目：HRV治療前和治療30 d后各做1次24 h動態心電圖檢查，采用中華心血管病雜志HRV對策組規定的統一方法，記錄和計算24 h內全部竇性RR間期的標準差(SDNN)；24 h內每5 min節段竇性RR間期平均值的標準差(SDANN)；24 h內全部竇性RR間期差值的均方根(rMSSD)；24 h內相鄰兩個正常竇性RR間期差值大于50 ms的個數所占百分數(PNNso)等HRV各時域指標。

1．4 統計學處理：采用SPSS11.0軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間及組內各均數比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療30 d后兩組SDNN，SDANN，rMSSD，PNN₅₀均比治療前明顯改善(P<0.01)，且組間治療后比較亦有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

HRV檢測目被認為是預測心臟病人死亡的獨立危險因素，是能重復、可定量的無創檢測技術，故有重要的研究價值及臨床意義。HRV是指竇性心率心動周期在一定時間內周期性改變的現象，SDNN，SDANN反映交感神經張力，rMSSD和PNN₅₀反映RR間期的突然變化，是評定迷走神經活動的指標。研究表明，UAP病人的心肌供血和耗氧失衡，迷走神經張力降低，交感神經興奮性增高，從而使HRV降低并致心室顫動的發生率增高而發生猝死。傳統的用于抗心肌缺血的藥物，包括β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、硝酸鹽等，主要通過降低心率和血壓來減少三磷酸腺苷(ATP)的消耗，或通過增加冠狀動脈血流量來提高ATP生成。曲美他嗪與β－受體阻滯劑等其他抗心絞痛藥物不同，通過選擇性抑制長鏈3－酮酰輔酶A硫解酶，從而有效抑制心肌缺血時游離脂肪酸的β氧化，促進葡萄糖有氧氧化，使缺氧狀態下的心肌細胞更有效地利用有限的氧產生ATP，并促進糖分解和有氧氧化偶聯，避免細胞酸中毒，防止鈣離子超載；同時促使游離脂肪酸合成磷醋，保護心肌細胞膜，促進心肌細胞功能恢復，促使心率變異性提高。因此它不影響心肌細胞的氧供及氧需，直接作用于缺血細胞而不引起顯著的血流動力學改變，不影響心肌氧耗和血供，人體應用此藥后冠狀動脈血流及靜息運動時心率與血壓乘積不發生顯著改變。

本研究結果初步顯示曲美他嗪與倍他樂克聯合應用，除許多研究已證實可明顯減少UAP病人心絞痛的發生頻度外，還可較單用倍他樂克進一步改善UAP病人已明顯降低的心率變異性值，從而可能減少此類病人出于心率變異性降低而再發的嚴重心臟事件，對改善UAP病人預后有重要意義。

本文編輯 王雅潔