濕熱致動脈粥樣硬化的研究進展

中圖分類號：R541.4 R256.22 文獻標識碼：A 文章編號：1672－1349(2007)09－0852－03

葉天士在《內經》久病人深，營衛行澀和病在血，調之絡基礎上，在《臨證指南醫案》中提出初病濕熱在經，久則瘀熱入絡的觀點，為后世醫家廣泛接受，說明濕熱蘊蒸合化日久可以導致血瘀。這為提出濕熱致動脈粥樣硬化(atheroscleross，AS)提供了理論依據，從一個新的角度去探討AS的形成機制，從而拓寬及推動了中醫藥對AS的辨證思路和方法，具有積極的現實臨床意義。

1 濕熱致AS的流行病學調查

隨著國民經濟迅速發展和人民生活水平的不斷提高，衛生部1988年－1996年死亡統計資料顯示，我國與AS有關的疾病每年造成的死亡占到總死亡的35％～40％，是我國目前第一位死因。我國城市鄉村居民冠心病病死率分別由1988年的66.5/10萬和34.3/10萬上升到1996年的84.5/10萬和43.5/10萬。AS對我國人民健康的影響日趨嚴重，其防治已經引起我國專家的高度重視。

同時，濕熱證是臨床上常見的病證，包括外感濕熱病證和內傷濕熱病證，多數學者依據清代溫病學家薛生白關于“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”的論述，強調濕熱病癥以脾胃為中心。李乾構的《中醫實用消化病學》記載54種疾病，36種疾病有濕熱證分型，12種病因與濕熱相關，提出42種疾病可用清熱祛濕或清熱利濕之法，在治法應用統計之中占第～位。李連成對1005人的抽樣調查顯示，濕熱證在普通人群中患病率為10.55％。我國嶺南地區地處亞熱帶，氣候炎熱多雨，極易形成濕熱病邪，侵犯人體后形成濕熱蘊脾證；而且隨著人們的飲食結構及生活節奏的變化，肥甘厚膩易生濕滯；朱丹溪認為東南地土卑濕，氣候濕熱，“六氣之中，濕熱為病人，十之八九”，可見，在嶺南，濕熱病證十分的常見。

目前對濕熱證本質的研究思路呈兩大趨勢，一是對臨床濕熱證病人相關指標進行檢測，力圖從免疫功能、微量元素、自由基水平、血脂代謝、電解質水平、致炎因子、脾胃功能等方面來揭示濕熱證的本質，二是運用傳統中醫理論造模，對模型從病理、生化、免疫、微量元素、胃腸動力等多角度、多側面探討證的本質。目前“濕”性致病因子多從電解質水平、水通道蛋白、殺菌通透性蛋白、血脂代謝、胃腸激素等方面探討其本質；對于“熱”性致病因子，目前僅認為與內毒素及其誘導的炎性細胞因子和抗內毒素、抗炎因子、體內氧化物與抗氧化物的活性失衡有關，但濕熱纏綿難愈，相互交蒸，難分難解，探討濕與熱兩類致病因子的相互作用是研究濕熱證的突破口之一。

AS與中醫濕熱證關系密切，林培政等對242例冠心病及腦梗死病人進行中醫辨證分型，結果表明，2/3的被調查者均不同程度地存在濕熱體質特征，且濕熱體質組和濕熱挾瘀體質組病人存在明顯的血脂紊亂和“微觀血瘀證”特征。

2 濕熱致AS的理論基礎

以AS為病理基礎的心血管病如冠心病、腦梗死，屬于中醫學胸痹、中風等范疇。一直以來，多從血瘀證辨證論治。林培政等，在長期臨床實踐中發現，AS病人(特別是早期)，濕熱內蘊是其重要病機，認為濕熱內蘊是AS的重要易患因素，濕熱化瘀是其主要病理環節，清熱化濕消瘀法理應作為AS的主要治則，不可拘泥血瘀證的框架。

《臨證指南醫案》初病濕熱在經，久則瘀熱入絡的觀點說明濕熱蘊蒸合化日久可以導致血瘀，肥甘飲食和內毒素是導致中醫“濕熱證”的兩個主要因素，現代醫學也認為兩者是AS的獨立易患因素，由此推測濕熱證與AS之間可能存在著某些必然的內在聯系。楊開清等采用目前國內常用的濕熱證動物模型造模方法高脂飲食聯合內毒素，復制出典型的濕熱證動物模型，通過光鏡和電鏡觀察到上述模型動物在造模6周后，其主動脈出現了AS的特征性改變，認為濕熱內蘊化瘀致AS的病機觀具有充分的形態學證據。

3 濕熱致瘀的病理認識

濕熱化瘀在AS形成病機中，濕、熱、瘀三者相互關聯，密不可分，病理上相互影響。因此，從濕熱化瘀立論，來探討AS形成機制，具有立論依據。AS的重要因素是血脂過高，脂質代謝失調，而高脂血癥，根據其臨床表現，可歸屬于中醫學痰濁、痰瘀之范疇。高脂飲食困阻脾胃，脾虛不能化濕，濕聚為“痰”(即高脂血癥)。高脂血癥中低密度脂蛋白(LDL)可損傷血管內皮細胞，刺激釋放收縮血管活性物質，如內皮素(ET)，動脈壁彈性纖維破壞，引起動脈管腔狹窄(即瘀血)為病理結局。

張藝平等探討清熱解毒，涼血化瘀對溫病濕熱證的作用，并從微觀角度探討溫病濕熱證血瘀的客觀性，采用復合因素復制新西蘭兔溫病濕熱證模型，設立不同治療組，結果表明，溫病濕熱證存在傳統四診不易察覺的微觀血瘀，治療時加入涼血化瘀之品，可獲佳效。

4 清熱化濕祛瘀法的研究

中醫藥在防治AS方面的研究發展迅速，有單方、經方、時方、自擬方等，都有一定療效，中醫對AS的治療是健脾益腎、滋陰養血、補益肝腎以治其本，活血化瘀、軟堅散結、消食化痰、通脈化濁以治其標。根據濕脂相關及濕熱致瘀的理論，濕熱是致AS的病理基礎之一，張藝平等研究表明，王氏連樸飲加化瘀藥有改善內毒素、腫瘤壞死因子、白介素等炎癥介質的作用，并且對血液流變學、凝血功能也有改善作用。

楊開清等以高脂飲食聯合內毒索靜脈注射法復制出濕熱證兔模型，通過光鏡和電鏡觀察該模型兔主動脈粥樣硬化的形成情況及清熱化濕消瘀法的干預效果，結果表明，與空白對照組比較，濕熱模型組兔呈現明顯的AS特征性改變，經清熱化濕消瘀法干預后病變明顯改善。吳智兵等觀察清熱化濕消瘀法對2型糖尿病合并高膽固醇血癥病人氧化低密度脂蛋白(ox－LDL)、糖化低密度脂蛋白(Gly-LDL)、可溶性細胞黏附分子－1(sICAM－1)的影響，結果表明，清熱化濕消瘀法能降低2型糖尿病合并高膽固醇血癥病人ox－LDL，Gly－LDL，sICAM－1水平，可能是預防AS形成的機制。

5 濕熱致AS的研究評價

5．1 模型研究有待創新；目前較為理想的濕熱證造模方法主要有兩種，即濕熱環境加高脂飲食加細菌感染(或內毒素)與高脂飲食加內毒素。前者多用于濕熱證急性造模，類似臨床外感濕熱證，一般采取的方法是將動物在濕熱環境下用高脂飼料喂養(1～2)周，然后注射內毒素，觀察48 h后立即取材。要觀察濕熱證與AS的關系，造模時間長，長期的濕熱環境可能造成動物的大量死亡，而且這種急性造模也不符合AS的病理過程。目前濕熱證致AS的研究都是利用復合型造模方法，以免濕熱證模型為研究平臺，尚且沒有用濕熱證大鼠作為平臺來研究。以往有研究，注射了生物因子(大腸桿菌內毒素)后，熱邪表現明顯，濕熱氣分證易向營血分轉化，研究溫熱證更合適。在濕熱證模型的研制中，無論是大腸桿菌或其內毒素，模型動物消化系統癥狀在表現及持續時間方面都不如鼠傷寒沙門氏菌，且濕熱證與西醫腸傷寒的病理過程極為相似，根據“濕熱之邪，從表入者，十之一二，從口鼻而入者，十之八九”的經典理論，筆者認為灌胃給予生物致病因子則更為貼切，反復從鼠尾靜脈注射內毒素從實驗操作來看，難度較大，且大鼠無論從經費及造模空間都比兔合適，參考傳統的濕熱證造模方法，以Wistar大鼠為模型動物，采用肥甘飲食加傷寒桿菌灌胃來復制濕熱證模型可能更與中醫的理論一致，同時大量研究表明，病毒感染具有濕熱特性，目前尚未發現用病毒作為生物致病因子來復制濕熱證模型，筆者認為用病毒復制濕熱證動物模型將使濕熱證研究更加全面、豐富。

5．2 機制研究尚需深入“濕熱致瘀”理論提出后，前期研究已經表明，濕熱證模型兔(生物致病因子加肥甘飲食)的動脈有粥樣硬化改變，清熱祛濕化瘀法具有抑制AS進程的作用。研究表明濕熱模型組兔主動脈呈明顯的AS特征性改變，濕熱導致與動脈硬化有密切關系的因子升高。在以往的研究中，濕熱證動物模型是用生物致病因子模擬“熱”，肥甘飲食來模擬“濕”，內毒素及其誘導的炎性細胞因子等被認為是“熱”性致病因子，而“濕”性致病因子是與血脂代謝、水液代謝、水通道蛋白等有關，那么濕熱致AS是否因炎性因子、血脂紊亂及凝血機制的改變造成的呢?濕熱之邪雖然相合為病，一旦形成，濕郁熱蒸，相互裹結，如油裹面，難分難解，那么濕與熱在致AS方面有沒有共同作用的機制呢?筆者建議通過濕熱證的兩大致病因素的分析，探討濕與熱致AS的共同機制，將具有十分重要的意義。

5．3 病理研究需要完善；林培政等在長期的臨床實踐中發現“濕熱內蘊”是AS的易患因素，“濕熱化瘀”是AS發生、發展的重要病理環節，而傳統上過度偏重于從血瘀證方面辨治AS可能有失偏頗，實際上在AS的早期血瘀證候并不明顯，反而以濕熱、痰濁、痰火(熱)證候較為突出，隨著病程演變，多數會出現濕熱痰火與血瘀互相夾雜的局面，出現單純血瘀證的情況其實并不多見。現代研究對AS的機制尚不明確，文獻整理也發現AS不僅僅與凝血/纖溶系統有關，也與炎癥因子、血脂紊亂、內皮系統有密切關系。因此研究濕熱證致AS的病理演變過程具有重要意義。

本文編輯 王雅潔