腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣修復中老年小腿遠端組織缺損

[摘要]目的：總結應用腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣修復中老年患者小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損的經驗。方法：應用腓腸神經營養血管遠端蒂皮辯修復中老年患者小腿下段皮膚軟組織缺損3例，足背足跟各2例，踝前1例：結果：8例皮瓣全部成活，無供血不足及靜脈回流障礙。結論：腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣切取簡便，血運豐富，成活率高，對中老年患者尤為適用。

[關鍵詞]腓腸神經；營養血管；遠端蒂皮瓣；缺損

小腿下段、踩、足軟組織覆蓋少，外傷或腫瘤切除后常引起骨、神經、肌腱外露，是臨床修復的難點之一。中老年患者一般全身情況較差，且可能常合并動脈硬化、糖尿病或下肢靜脈曲張等疾病，足踝部皮膚軟組織損傷后的缺損修復時就會顯得更加困難。2000～2005年，本科應用腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣修復中老年患者小腿下段及足、踝部皮膚軟組織缺損8例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組8例，男5例，女3例，年齡45～83歲，平均59歲；損傷原因：慢性感染性潰瘍3例，燒傷后潰瘍2例，放射性潰瘍1例，狗咬傷及腫瘤切除后皮膚缺損各1例；損傷部位及創面情況：損傷部位位于小腿下段、足跟、足底、踝部，缺損創面最大11cm×8cm，最小4ecm×4cm，伴肌腱外露4例，骨外露3例。

2 手術方法

2．1 皮瓣設計：以外踝尖與跟腱外側緣連線中點為A點，以胭窩中點為B點，AB連線為皮瓣軸線；以外踝上5～7cm為旋轉點，血管蒂長度稍大于創緣近心端至旋轉點的長度。在供區軸線上設計與創面形狀相一致的皮瓣，皮瓣的橫縱軸約比創面的橫縱軸大1cm。皮瓣蒂部可帶有三角形皮膚、窄條形皮膚或不帶皮膚，至少保留蒂部寬度3cm。本組8例設計皮瓣最大12cm×9cm，蒂最長11cm。

2．2 皮瓣切取：根據皮瓣設計，先切開皮瓣的近心端即胭窩側，在深筋膜內找到小隱靜脈，切斷后斷端結扎。腓腸內側皮神經一般走行于腓腸肌內外側頭之間，相對于小隱靜脈的深層，有時位于肌膜下，切斷后可見其周圍營養血管斷端出血，予以止血。在深筋膜深面銳性分離，向遠端掀起皮瓣，將皮瓣皮膚與深筋膜暫時縫合，以免破壞血管網的完整。腓腸內側皮神經一般在小腿中段與腓腸神經交通支匯合，根據皮瓣大小，可將交通支及伴行血管帶上。分離過程中可見3～4支血管穿支從深部進入皮瓣，盡量保留靠近蒂部的穿支，分離蒂部時僅切開皮膚及淺筋膜淺層，于淺筋膜內銳性分離，向兩側分離約2cm。這樣，蒂部除了包含腓腸神經及伴行血管、小隱靜脈及營養血管、腓動脈穿支、腓動脈終末支的返支等，還包含4cm寬深淺筋膜。筆者均通過明道將皮瓣轉移至受區創面，蒂部可用氣動取皮刀取薄斷層皮片覆蓋，也可酌情保留2cm寬皮橋，蒂部皮膚則能與隧道口兩側皮膚直接縫合。

3 結果

術后8例皮瓣全部存活，無供血不足及靜脈回流障礙。隨訪3個月～2年，皮瓣質地良好，其感覺于不同時段有不同程度恢復，負重無障礙，易磨擦部位未出現破漬。

典型病例：某男，69歲，左小腿脛前潰爛1個月收入本科。查：左小腿下段脛前一直徑6.0cm圓形潰瘍，脛骨外露，傷口少許分泌物，合并雙下肢靜脈曲張。術中擴大切除潰瘍，創面直徑7.0cm。自小腿中上部切取-8.0cm×8.0cm大小皮瓣，皮瓣蒂部保留2cm寬窄條形皮膚。將皮瓣掀起后通過明道轉移至創面。術后12天傷口1期愈合，外形功能良好。

4 討論

4．1 本皮瓣設計的解剖學基礎：腓腸神經由腓腸內側皮神經(自脛神經)和腓腸神經交通支(自腓總神經)組合而成，匯合部位一般位于小腿后部中段(85％)，亦可由兩神經的一支單獨延續而成。腓腸神經主干沿胭窩中點至外踝與跟腱外側緣連線中點下行，終末支分布于足背外側。其營養血管來源于胴窩中間皮動脈和腓動脈肌間隔穿支，上段起始軸心點約在胭窩中點下5cm處，起始部外徑(0.6±0.1)mm，下段距外踝上(6.7±1.64)cm處與腓動脈穿支恒定吻合，吻合支外徑(0.6±0.1)mm，沿途發出眾多筋膜皮支營養小腿后部皮膚。Nakajima等認為小隱靜脈也有其自身營養血管，起源于胭窩內側或中間皮動脈，2支血管分別走行于小隱靜脈兩側，于小腿上1／4段與小隱靜脈一起穿深筋膜淺出，在小腿中段，一支匯入腓腸神經營養血管，另一支繼續伴行小隱靜脈，沿途發出多個分支營養皮膚。張發惠等通過動脈灌注研究發現遠端蒂營養動脈主要有跟外側動脈穿支、外踝后動脈穿支及腓動脈肌間隔穿支，上述穿支除發出血管營養腓腸神經及小隱靜脈外，還發出深筋膜支和皮支，形成深筋膜上血管網、深筋膜下血管網及皮膚血管網。鐘世鎮等認為沿皮神經干有兩列縱行鏈狀吻合血管走行，即皮神經旁血管網及皮神經干內血管網，是保證遠距離供血的渠道。張世民等認為該鏈狀吻合血管具有雙向供血的特點，血液既可順流又可逆流。縱觀上述，遠端肌間隔穿支，腓腸神經、小隱靜脈的營養血管及鏈式吻合，以及它們與深筋膜血管網及真皮下血管網的廣泛吻合，這些共同構成遠端蒂皮瓣的解剖學基礎。

4．2 本皮瓣的靜脈回流機制：遠端蒂皮瓣靜脈回流機制，尚未最終完全闡明。因而人們對小隱靜脈在皮瓣回流中的作用褒貶不一，以及對該皮瓣是否應該包含小隱靜脈也說法不一。贊成皮瓣內應該包含小隱靜脈的學者認為小隱靜脈可以幫助皮瓣的靜脈回流，小隱靜脈不包含在皮瓣內會出現各種靜脈危象；國外也有人發現，沿小隱靜脈走行的一些細小靜脈可起旁路作用，繞過小隱靜脈瓣，使皮瓣的靜脈血得以回流。而不同意見者認為淺靜脈于在遠端蒂皮瓣中有害無益，因而有人將逆行皮瓣遠端淺靜脈與受區淺靜脈吻合，認為可改善靜脈回流，擴大皮瓣成活面積；還有人采用蒂部結扎及原位剝離的方法來處理小隱靜脈。筆者認為，腓腸神經一般于小腿中段穿入深筋膜，小隱靜脈一般于上1／4段穿入深筋膜；在深筋膜內，腓腸神經走行位置相對偏深，且小腿上段中線兩側皮膚穿支主要由小隱靜脈的營養血管發出，所以很難做到將淺層的小隱靜脈保留于原位，將深層的腓腸神經包含在皮瓣內而又保證較大面積皮瓣成活。在小腿下1／2段，小隱靜脈與腓腸神經伴行緊密并享有共同的營養血管，原位剝離小隱靜脈的做法易損傷營養血管，破壞血管網的完整，從而影響皮瓣血供。張發惠等發現在外躁尖上(3.4±0.9)cm小隱靜脈有1～2支深淺交通支匯入腓靜脈，將皮瓣旋轉點選擇在深淺交通支部位有利于靜脈回流。筆者認為，除了交通支回流及腓腸神經營養血管回流外，皮瓣蒂部深、淺筋膜內細小靜脈迷宮式回流及穿支血管伴行靜脈回流起著主導作用，所以，蒂部保留相對寬的筋膜及保證隧道足夠寬松是預防靜脈回流障礙的關鍵。確有靜脈回流障礙可開放皮瓣末端細小靜脈支，引流皮瓣下積血積液及適當抗凝治療。另外，手術時保留小隱靜脈超出皮瓣3～4cm，如術后小隱靜脈怒張成粗條索樣，可將小隱靜脈與創緣周圍靜脈吻合(如大隱靜脈分支)。

4．3 本皮瓣在中老年人中應用的優點：筆者對該皮瓣的應用主要限于中老年患者，總結具有以下優點：①中老年患者皮膚相對松弛，皮瓣寬度在6cm內供區可直接縫合；②中老年患者往往可能合并有其他系統疾病如冠心病等，常不能耐受較大手術，應用該皮瓣手術時間短、創傷小、恢復快；③中老年患者可能會伴有下肢遠端動脈狹窄或閉塞，采用該皮瓣修復小腿遠端組織缺損，其血供可靠、成活率高，在主要供血血管狹窄或閉塞的情況下同樣適用；④中老年人由于血管功能退化，下肢遠端血供已明顯減少，應用小腿內側皮瓣、脛前皮瓣等有引起遠端足壞死的危險，而該皮瓣不破壞主要供血血管，無該風險存在；⑤該皮瓣最終回流靜脈為下肢深靜脈，而且該皮瓣攜帶的筋膜組織有較強的抗感染能力，可用于伴有下肢靜脈曲張及糖尿病的中老年患者。