高血壓治療藥物臨床選擇

中圖分類號：R972.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2007)09-0404-03

高血壓是一種常見的心血管疾病，近年來，隨著經濟發(fā)展和生活節(jié)奏加快，患病率逐年上升。2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查顯示，我國高血壓患者已達 1.6 億，患病率攀升至18.8%。大量研究顯示，血壓越高，患心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、腎病的機會越多。年齡在40到70歲之間、血壓在115/75~ 185/115 mmHg的個體，收縮壓每增加20 mmHg或舒張壓每增加10 mmHg，其心血管疾病的危險性就增加1倍［1］。因此，對血壓進行廣泛有效的監(jiān)測和控制意義重大。降壓治療能減少35%~ 45%腦卒中，20%~ 25%心肌梗死和超過50%的心力衰竭［2］。

降壓治療包括生活方式的調整和降壓藥物的應用。目前生活方式的調整主要包括超重和肥胖者減輕體重、攝入富含鉀和鈣的飲食、減少鈉的攝入、增加體力活動、限制飲酒及戒煙等。而降壓藥物則被大量臨床試驗證明在減少高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生和死亡率方面起到了很大的作用，在腦卒中、冠心病、充血性心衰、進行性腎功能不全，以及認知功能障礙和癡呆等以高血壓作為危險因素的疾患中，降壓藥物也體現(xiàn)了很大的益處。本文對臨床指南推薦的五類一線降壓藥物的臨床應用作一介紹，為臨床高血壓治療藥物選擇提供依據。

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1 高血壓定義、分類與降壓目標

目前高血壓的定義為：在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。收縮壓≥140 mmHg而舒張壓＜90 mmHg則定義為單純性收縮期高血壓。

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2004年我國高血壓防治指南的血壓定義及分類見表1［3］。而美國2003年JNCⅦ指南［4］在血壓分類上較為簡單，提出了高血壓前期的概念，并將原來的2級和3級高血壓合并，分為：正常血壓（<120/80 mmHg），高血壓前期（120 ~ 139/80~89 mmHg），1期高血壓（140 ~ 159 /90~99 mmHg），2期高血壓（≥160/100 mmHg）。

現(xiàn)有的各種高血壓指南在血壓控制目標值上是基本一致的：對無并發(fā)癥的高血壓患者，血壓應控制在140/90 mmHg以下；伴有糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，血壓目標為低于130/80 mmHg。

2 常用高血壓治療藥物

2.1 利尿劑

利尿劑主要通過排鈉利尿、減少細胞外液和血容量來降壓，有些還可擴張血管使血壓下降。臨床上常用的利尿劑包括噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、氯噻酮、吲噠帕胺等），袢利尿劑（呋塞米等）和保鉀利尿劑（螺內酯、阿米洛利、氨苯喋啶等）。利尿劑降壓作用較緩和，與其他降壓藥物合用可增強聯(lián)用藥的降壓效應。但大劑量使用利尿劑可能引起血電解質紊亂，并影響血糖、血脂和尿酸的代謝，所以目前臨床降壓治療中一般使用小劑量利尿劑，且多與其他藥物合用。在美國JNCⅦ指南中特別強調了利尿劑的基礎治療地位，不論在單藥或聯(lián)合用藥時，除了某些具有特殊高危因素的患者必須使用其它特定藥物，其他患者都推薦優(yōu)先選用利尿劑。我國和歐洲［5］的高血壓指南雖然沒有特別強調利尿劑的應用，但利尿劑在指南中具有和其他各類降壓藥物同等重要的治療地位。

2.2 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑自上世紀60年代用于高血壓治療以來，顯著的降壓效果使其一直廣泛用于臨床。β受體阻滯劑的降壓作用可能與減少心輸出量、抑制腎素分泌、降低外周交感神經活性等有關。常用的β受體阻滯劑有：普萘洛爾（非選擇性）；阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等（選擇性β1受體阻滯劑）；卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等（α、β受體阻滯劑）。β受體阻滯劑適用于高血壓合并心絞痛、心梗后、快速心律失常、慢性穩(wěn)定性心衰的患者，對于平時心率較快的患者是一個很好的選擇。而對于存在心臟傳導系統(tǒng)障礙、哮喘、慢性阻塞性肺病、急性心衰的患者應避免使用，同時非選擇性β受體阻滯劑對血糖和血脂也有輕微的不良影響。患者使用β受體阻滯劑時應注意監(jiān)測自己的心率，如出現(xiàn)心率低于50次/min、長間歇停跳及黑矇暈厥等情況應及時就醫(yī)。長期使用β受體阻滯劑的患者不可突然停藥，否則可能引起藥物反跳作用，并使冠心病患者誘發(fā)心絞痛及心梗。

β受體阻滯劑的各種不同制劑的臨床效益不同，如阿替洛爾缺乏心血管保護作用。2006年的英國高血壓指南曾因此將β受體阻滯劑治療高血壓的地位從第一線降至四線，不過最新的2007歐洲高血壓指南［6］堅持循證醫(yī)學的原則，仍推薦β受體阻滯劑作為高血壓治療的一線藥物。

2.3 鈣拮抗劑(CCB)

CCB是一類降壓效果較強的藥物，通過阻滯鈣離子通道，抑制血管平滑肌鈣離子內流，從而松弛血管平滑肌，降低心肌收縮能力，使血壓下降。常用的CCB類藥物有短效、長效、緩釋和控釋片等幾種劑型。短效片需一日多次服藥，患者一日之內血壓波動較大；而長效、緩釋和控釋片一般一日1次即可，血壓控制平穩(wěn)，可避免血壓的過度波動和晨起高血壓。因此，臨床上應推薦患者使用長效、緩釋和控釋片。CCB的副作用較小，主要由擴血管引起，如面部潮紅、頭痛、踝部水腫和反射性心跳加快等。

與其他降壓藥相比，二氫吡啶類CCB沒有任何強制性禁忌證，是臨床使用中最安全的一類降壓藥。2003年的歐洲指南中，二氫吡啶類CCB的優(yōu)先適應證范圍包括老年單純收縮性高血壓、心絞痛、頸動脈粥樣硬化和妊娠婦女，而2007年的新版歐洲指南中，又增加了左室肥厚、黑人高血壓和冠狀動脈粥樣硬化三項新的優(yōu)先適應證，使CCB有了更廣闊的應用前景。

2.4 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB)

這兩類降壓藥物的作用都與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有關。ACEI的降壓機制包括抑制循環(huán)與組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，減少Ang II的生成，增加緩激肽與血管前列環(huán)素的生成，減少醛固酮分泌和鈉潴留，減少神經末梢腎上腺素的釋放。ARB則通過選擇性地阻斷Ang II與其I型受體（AT1）的結合，使Ang II的作用受到抑制，達到降壓的目的。

常用的ACEI類藥物都以“普利”結尾，如卡托普利、依那普利、賴諾普利、福辛普利等。常用的ARB藥物則都以“沙坦”結尾，如氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等。這兩類藥物除了良好的降壓作用外，還有對心、腦、腎等器官的保護作用。ACEI類藥物適用于各種類型的高血壓，尤可用于下列情況：高血壓合并左心室肥厚、心衰、心肌梗死后、非糖尿病腎病 、糖尿病腎病、蛋白尿等。妊娠、高血鉀和雙側腎動脈狹窄患者禁用。此外，ACEI類藥物有干咳、血管神經性水腫和致畸的副作用。ARB類藥物尤其適用于糖尿病腎病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、心衰、心肌梗死后的患者，臨床作用和禁忌證與ACEI相似，但不引起咳嗽等不良反應。

3 結語

臨床上，五類一線降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。降壓藥物的選擇應結合患者的個體狀況（有無其他心血管疾病危險因素、有無靶器官損害、有無受降壓藥影響的其他疾病、經濟承受能力等），以及藥物的作用、代謝、不良反應、藥物間相互作用來決定。推薦使用一日1次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物，以防止靶器官損害，并增加治療的依從性。為了使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不佳的可采用聯(lián)合治療的方法。對于血壓為2~3級的患者，初始治療就可選用兩種藥物的小劑量聯(lián)合治療。目前我國指南中推薦的適宜的兩藥聯(lián)合治療包括：利尿劑和β受體阻滯劑，利尿劑和ACEI或ARB，二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑，CCB和ACEI(或ARB)，CCB和利尿劑，β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。當然還有許多患者需要兩種以上的藥物合用。

高血壓是一種可以有效控制的疾病，只要在臨床上合理使用降壓藥物，切實提高高血壓的治療率和控制率，就可以減少患腦卒中、冠心病、腎功能衰竭等疾病的風險，從而降低疾病負擔，促進社會和諧發(fā)展。

參考文獻

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(收稿日期：2007-08-08)