強化內部審計與醫保稽核體系的發展

摘要：在醫保稽核中，內部審計作用至關重要，針對不同人群的工資結構，對繳費預算，對醫保資金的管理、稽查、使用都要有嚴格的制度做保障，推進規范化動作進程，促進醫療衛生保健和醫療保險事業的發展，讓主管部門與審計部門同等對視審計與稽核。著力提高防范風險的能力，加強監管，規范動作，促進醫保事業健康發展。

關鍵詞：內部審計；醫保；稽核

中圖分類號：Ｆ239．45 文獻標志碼：Ａ 文章編號：1673－291Ｘ（2007）12－0101－02

當前，隨著政治、經濟體制改革的不斷深化，我國的醫療保險體制也在發生著深刻的變化，醫療衛生服務體系的布局經政府統一規化調整更趨于合理。醫療、預防、保健、康復、教學、科研等衛生服務體系的形成，并得到了迅速的發展。在低成本、廣覆蓋的保障機制的模式下，推進醫保制度的進一步深化，加強內部審計，逐步形成醫保稽檢體系意義重大。筆者結合自己的實際工作，談點這方面的看法。

一、內部審計在醫保中的作用與地位

醫保稽核部門作為醫療保險經辦機構的內部處室，其業務受雙重部門的制約，既要受到上級審計機關的督查，又要受到本部門領導監督。在地位上要相當于醫保經辦機構的內部審計。主要承擔著內部的審計職能，一旦在審計過程中牽涉到本部門的利益，觀念和認識上的沖突就很難把握自我，迷失方向，是向著審計部門還是向著醫保單位本身，難以左右，這就給醫保稽檢部門的從業人員帶來了工作上的難度。必須做到不帶偏見，客觀公正的審計目的，才能在醫保稽核內站穩腳根。在審計中發現問題，應向本部門領導和審計部門作專題匯報，尋求解決問題的辦法，對于本部門的管理層和審計部門的管理層而言，任何問題的出現，需要糾正，應根據某一環境的事實提出，而不應根據來自某些監督人員的壓力而提出，為實際情況掌控，對具有提示作用，適時幫助的檢查，管理層是樂于接受的。如果對問題的陳述或提示是基于把內部審計作監督者，或者內部審計是基于履行工作職責或實現個人的目的而要管理層采取某種行動，這會使管理層產生抵觸心理。

內部審計須在工作中體現靈活性，管理層對內部審計的態度有著重大的影響，關鍵是如何使用靈活性，使內部審計成為有益的管理手段。如果對某項管理層認為不合理、難以接受的審計活動加以適時、靈活地調整，使被審計者（管理層或下屬組織）相信內部審計是合理的、有益的，那么內部審計取得成功的機會就會增大。

在醫保稽核中，內部審計作用至關重要，針對不同人群的工資結構，對繳費預算，對醫保資金的管理、稽查、使用都要有嚴格的制度做保障，推進規范化運作進程，促進醫療衛生保健和醫療保險事業的發展，讓主管部門與審計部門同等對視審計與稽核。

二、醫保稽核中的問題分析

在體制方面，參保者繳費額度沒有與其享受的待遇掛鉤，權利和義務失衡，參保者缺乏繳費積極性，使少報、瞞報繳費基數的現象屢屢發生。

在制度建設方面，醫保稽核缺乏嚴格、規范的制度約束和執行標準，存在著執行政策不統一，行業標準不同，審核不夠規范等問題，影響了繳費基數核定和稽核的整體效應。國家統計局1990年發布的《關于工資總額組成的規定》對于工資構成的解釋比較粗略，對一些項目沒有科學細化。而且隨著市場經濟體制的逐步建立和完善，我國的所有制結構、就業方式、收入分配形式等發生了很大變化，工資構成項目更加多元化、復雜化。參保單位往往利用這些方面的漏洞巧立名目，變相減少繳費基數，造成醫保基金難以應收盡收，不能打足入庫。

醫療保險稽核體系尚需完善。目前，不少地方醫保稽核的范圍還只局限于繳費情況的稽核，對于醫保基金支出情況、對醫保經辦機構內部制度建設、職責分工、基金管理等方面的監督也尚未納入稽核范疇。

醫療保險稽核隊伍建設滯后，缺乏專業和專職人員，專業理論知識不足，缺乏實踐經驗，從業不規范，在實際工作中發揮不了稽核應有的監督作用，難以取得令人滿意的稽核效果，不足以提高整體醫保稽核工作。

三、強化醫保稽核的職能

強化醫療保險稽核的獨立性和權威性。稽核業務部門的級別和職能應略高于其他業務部門，并且其業務要保持獨立，不得與任何業務部門有業務和職能方面的交叉；稽核人員專門負責稽核工作，不得在其他部門任職，以保持其身份上的獨立性。鑒于執法權限與權威性成一定的正比關系，醫保稽核部門權威性的加強，有助于加強稽核力度，提高稽核效率，勞動保障部門應授予醫保稽核部門一定的處理權限，例如，對于拒不繳費或拒不執行處罰決定的單位，醫保中心可以封鎖其醫保待遇并加收滯納金等；醫保稽核部門也可采取與社保部門或稅務部門聯合檢查的方式對參保單位進行監督，以便整合稽查資源，簡化辦事程序，實現信息資源共享，優化稽核業務的監督職能。

在體制方面，可考慮參照養老保險的做法，按繳費檔次劃分相應級別的待遇等級，實行參保單位繳費額度與其享受的醫保待遇掛鉤的做法，同時，做大做強做活個人基金賬戶，提高醫保待遇。這既能照顧不同收入水平人群的參保要求，又能提高參保單位的繳費積極性和參保職工維護自身權益的主動性。

在制度建設方面，應考慮目前我國企業及個人收入來源多元化的實際，對現有的繳費基數的構成項目作適當調整并加以細化，明確繳費依據、項目構成以及工資總額的計算口徑，建立統一的基數審核執行標準，以堵塞申報漏洞，做到應收盡收，打足入庫資金。

健全和規范醫療保險稽核體系，擴大稽核監督范圍。醫保稽核的業務范圍不應只局限于目前的醫保繳費情況稽核，還應將醫保基金支付審核納入監管體系，對就診、診療項目管理、藥品管理、費用結算、費用支付、網絡安全等環節實施監督，嚴管基金流出渠道，堵塞漏洞，防止參保單位和個人以及定點醫療機構騙保和違規操作行為的發生，做到開源節流、增收節支。另外，應建立健全醫保內部稽核制度，對本單位的各項規章制度建設、崗位設置、人員分工、基金管理等環節實施全方位監管，實行收支兩條線，充分發揮內部審計防范風險的能力。

加強醫保稽核機構隊伍建設。醫保中心應設置專門的稽核部門并配備專職的稽核人員，充實稽核力量，制定規章制度，規范操作流程，建立順暢的稽核工作機制，切實履行稽核職能，努力降低稽核成本，維護醫保經辦機構的良好形象。

綜上所述，對醫保稽核中的問題進行分析，著力提高防范風險的能力，加強監管，規范動作，促進醫保事業健康發展，意義重大。為落實科學發展觀，構建和諧社會，提高服務水平，使醫保稽核人員的業務水平不斷提高，服務于人民大眾。

責任編輯姜野