“城鎮居民醫保”啟幕

目前的城鎮居民醫保即使能夠實現，仍然只能算是一個低水平的“全覆蓋”。這是一個財政約束下不得已的選擇

從醞釀到啟動，城鎮居民醫保確定開展試點的節奏相當緊湊。

4月4日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定開展城鎮居民基本醫療保險制度試點，并明確今年將在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度試點。

4月10日，衛生部發言人毛群安在例行新聞發布會上透露，此次國務院常務會議已經討論通過城鎮居民基本醫療保險制度試點方案。 但勞動和社會保障部醫療保險司司長姚宏在接受記者電話采訪時表示，國務院的方案目前尚未到最終公布的時機。

城鎮弱勢群體“看病難”

“城鎮居民醫療保險”是一種概稱。事實上，這里的醫療保險并非面向全部城鎮人口，僅面向非從業城鎮居民、學生兒童、靈活就業人員，以及經政府有關部門認定暫無能力參加基本醫療保險的困難企業職工和農村戶籍進入城市務工謀生人員等。這其實是一組相對弱勢的群體，長期處于現有的醫療保障體系之外。

近年來專家學者、社會輿論紛紛參加對醫保的討論建言，頗有一種聲音指向“全民醫?！?。準確意義的“全民醫保”當指全體國民參加的、具有強制性的保險。但討論中各種表述并不清晰，多有“強制性保險”與“自愿保險”混淆、面向全體人民和僅針對城鎮弱勢群體混淆。當然，在現實層面，政府在為擴大醫保面盡最大努力，又只能量力而行、分類對待、步步為營。

1949年以來，中國醫療保障制度形成了機關事業單位實行公費醫療制度、企業實行勞保醫療制度的二重格局，保費支付主體為“單位所有制”，一些有條件的單位亦采用“統籌”等方式，將保險擴至本單位職工子女。

改革開放以后，舊醫保體制運行不暢。從1995年起，全國醫療保險制度開始轉軌，社會化的醫保體制逐步建立；至1998年國務院正式發文，全國的城鎮職工均納入政府社會醫療保險的范疇。

2001年前后，各地機關事業單位人員逐步納入這一體系。但為了保證公務員待遇不下降，國家對公務員實行了專門的醫療補助制度。

2003年以后，醫療保險的范疇繼續擴大。勞動和社會保障部陸續下發文件，意圖從政策上將靈活就業人員、混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員以及農村進城務工人員納入政府醫療保險范圍。但相對于龐大的人口基數和復雜的國情，各地醫療保險的快速擴面仍不能滿足這樣的需求。

中國廣袤的農村實行的是另一種制度。20世紀60年代以后，農村合作醫療普遍推行，是為農村社區醫療體系初建。但建立在“一大二公”和低生產力水平上的那次合作醫療相當脆弱，80年代以后因籌資難逐漸衰敗瓦解。自2003下半年起，由衛生部牽頭，以“新型合作醫療”（俗稱“新農合”）為模式的農村醫療保障制度開始建立制度并快速推進。“新農合”內涵清清晰，政府負擔比例相應加大；而“合作”，系指中央、地方政府和農民分別出錢，在自愿基礎上建立的保險制。衛生部提供的數據顯示，截至2006年底，“新農合”覆蓋面已達全國縣（市、區）總數的51%，參保農民4.1億人。

農村的醫療制度選擇已清晰，城鎮弱勢群缺乏保障的矛盾愈顯突出。

中央醞釀，地方起航

醫療服務分配公平性問題不可回避。自2004年下半年起，勞動和社會保障部開始探討建立城鎮居民醫療保障制度；2005年進行有關試點方案的研究設計。至拿出較成熟的方案，歷時一年有余。

來自基層的呼聲更為急迫。在中央層面的試點開展之前，地方政府自發展開的試點紛紛啟動。

繼2006年吉林、江蘇、浙江、河南等地在部分縣市進行城鎮居民基本醫療保險嘗試后，2007年，多個省份爭相宣布，將在全省范圍內推行此制度，其廣度遠遠超過國務院試點的范疇。這些試點方案各有側重，但基本上選擇了和中央思路一致的大病統籌模式。

據安徽省勞動和社會保障廳有關人士向《財經》記者透露，安徽省城鎮居民醫療保險制度方案已于3月底公布，日前進入實施階段。今年將在省內17個市及25個縣（市、區）啟動城鎮居民醫療保險，設定目標為實施面超過50％、參加人數為295萬人。

福建省勞動和社會保障廳4月1日宣布，今年在廈門市實行城鎮居民醫療保險改革，城鎮居民和未成年人可納入醫療保險制度，同時啟動全省城鎮居民醫療保險試點工作，并重點推進農民工參加醫保。4月6日起，廈門市城鎮居民和未成年人醫療保險開始登記申報。

4月2日，江蘇省政府在南京召開全省城鎮居民基本醫療保險工作會議，部署全面建立“居民醫?！敝贫裙ぷ魅蝿?。該方案所涵蓋的參保居民以戶籍人口為準，全省實際共有1200多萬人。而之前江蘇省蘇州、鹽城、淮安、泰州、鎮江等五市已經展開試點。

4月9日，遼寧省長張文岳主持召開省長辦公會議，專題研究部署在全省范圍內全面建立遼寧省城鎮居民基本醫療保險體系。目前遼寧省已制定初步方案，大連、葫蘆島市已啟動了城鎮居民醫療保險體系建設。

記者獲知，目前江西省城鎮居民基本醫療保險調查摸底工作基本結束，5月下旬將在全省全面啟動。而廣州、北京等地摸底亦在計劃中。

吉林試點：58.9萬人參保

城鎮居民醫療保險推出，兩個問題不可回避：其一，繳費標準是多少？其二，政府有無補貼，標準如何？在此前提下，當然還需要明晰系自愿保險還是強制保險。

據《財經》記者初步了解，目前各省紛紛推出自愿保險，標準在200元/人左右，其中政府有一定數額的補貼。例如河南省鄭州市明文規定，成人參保繳費標準為330元，其中政府給每人補貼80元，由省市兩級財政負擔；在校學生則繳費標準較低，補貼比例較高。在各地的先行實踐中，時間較早、規模較大者當屬吉林省。但當地政府并未實行普遍性補貼，僅對困難人群實行定向補貼。

吉林省試點始于2005年。當時，吉林省816戶國有企業先后改制，大批職工與企業解除或中止勞動關系，成為失業人員，醫療保險關系無從接續。這成為當地政府建立城鎮居民建立醫療保險制度的初衷。

2005年5月，吉林省政府下發21號文，確立了城鎮居民住院醫療保險辦法大病統籌模式的框架。其中，由參保人員按照規定繳費額度繳納保險費，構成統籌賬戶，所享受的待遇則根據匡算出的具體起付標準、最高支付限額和個人負擔的總體比例等等，由統籌基金支付。具體額度由統籌地區政府根據以收定支、收支平衡的原則確定。

據此原則，自2006年，吉林試點在19個縣市付諸實施。至當年底，參保居民達到58.9萬人，占全省應參保城鎮居民人口的7.4%。

2006年中共十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》提出，“建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險”。此后，吉林省政府決定在全省范圍內擴大試點，并于年底通過了新的試點方案。

據吉林省勞動和社會保障廳醫保處副處長張光輝介紹，新方案明確規定了繳納醫保費的標準，給出了三個標準線——每人每年200元、150元、120元。在校城鎮中小學生每人每年繳費標準不超過50元。由醫保部門按繳費標準的80%設立住院統籌基金，在定點醫院的住院費用從此基金中報銷；此外，提取繳費標準的20%，設立家庭賬戶，專門用于家庭參保成員在定點社區衛生服務機構的門診醫療費用支出。

參保者所能得到的報銷待遇，分別與住院醫療機構的級別和繳費金額掛鉤。居民按不同的三條繳費標準，對應享受三個不同的最高支付限額：繳200元每年最高報銷醫療費限額為4.5萬元；繳150元最高報銷限額4萬元；繳100元最高報銷限額3.5萬元。

據吉林省勞動和社會保障廳副廳長鞏固介紹，這些標準的設定有個大原則，就是令城鎮居民的繳費水平和醫保待遇，介于城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度之間。

補貼比例、補貼面和繳費基數

一項醫保制度是否成功，一個基本的評估指標在于參保人數的多少。

吉林省勞動和社會保障廳醫保處副處長張光輝告訴《財經》記者，無論是繳費額還是醫保待遇的確定，均與參保人數密切相關。繳費額的高低，取決于當地住院率、平均住院醫療費和參保人數這三個指標。繳費額和前兩個指標成正比，與參保人數成反比。醫保制度的設計原則是量入為出，在繳費額不變的情況下，住院率和平均住院醫療費越低，基金結余的空間就越大，醫保待遇提升的空間也就越大。

以長春市為例，據長春市醫保中心主任楊成軍介紹，按照試點方案規定的基本指標，長春市參照職工醫保的數據，群體每年發生的住院率為5‰，平均每人次費用為4600元。據此測算，參保平衡點為10萬人。也就是說，至少要有10萬人參保，方案才可運行。

第一批試點時，吉林省確定了50萬人的基本參保指標。參與方案制定的有關人士告訴《財經》記者，當時業內普遍預期比較樂觀。然而，最初的21號文發出后，各地的參保情況和預期相去甚遠。通過層層指標分解和進入社區進行大規模宣傳，至2006年底，參保人數才終于超過50萬。

其中原因，醫保部門有關人士分析認為，城鎮居民醫療保險制度不具有強制性，吸納參保人群只依靠宣傳，難度較大。此外，如果規定的繳費額相對于這個群體的收入水平仍然偏高，而報銷待遇又低于預期，參保的動力則大受影響。

當然，吉林當地政府無法實行普通補貼制，也從根本上影響了參保積極性。

往事可鑒。吉林省今年的試點方案適當擴大補貼范圍，并對各級政府對部分居民財政補貼機制作了專門規定。

例如，方案規定，對于低保家庭成員和持證的貧困殘疾人，由統籌地區政府給予不低于當地繳費標準80%的交費補貼；對于60歲以上城鎮居民，省級財政按照實際參保人數每人每年50元的標準給予繳費補貼，統籌地區的財政補貼亦不低于50元；中小學生由省級財政補貼每人每年5元，統籌地區財政補貼不低于5元；對年齡偏大的靈活就業人員，補貼額每人每年為80元，其他靈活就業人員為50元。若按照120元的繳費額標準，一位60歲以上老人只需交納20元便可參保享受最低標準的醫保待遇。

據初步估算，省財政全年將為此支出上億元補貼。

由于政府財力限制，也有些試點地區采用降低承保基數的方法。這雖然可能影響醫保待遇，但有助于初步建立起體系。例如河南省率先進行試點的舞鋼市，籌資標準相當低，僅每人50元。而在其中，政府為每人平均支付40元?！敦斀洝酚浾吡私獾?，在施行這一辦法前，舞鋼市曾進行測算，發現按其他地區城鎮職工醫療保險的模式抬高保險基數，當地4萬人口財政需出資3072萬元；以新型農村合作醫療模式，則僅需出資160萬元。

當然，每人50元正是新型農村合作醫療的保障模式。按目前“新農合”標準方案，繳費標準定在50元，其中中央補20元，地方財政補20元，農民個人出10元。繳費額低，則未來醫保待遇也很低。

2007年，河南平頂山市也將以舞鋼模式推廣當地的城鎮居民合作醫療。據平頂山市測算，如果按城鎮職工醫療保險的模式，財政預算將是現預算的五到十倍。財政能力決定了當地政府尊重現實，選擇了新型農村合作醫療模式。

低水平的“全覆蓋”

事實上，以200元左右為基數，目前能造就的城鎮居民醫保仍然只能算是一個低水平的“全覆蓋”，這是一個不得而已的現實選擇。

從一開始，城鎮居民醫療保險制度便被定位為介于城鎮職工醫療保險制度和新型農村合作醫療之間的一個層次體系，保障水平亦介于兩者之間。

據吉林省的實踐，能夠享受到報銷待遇者相對偏少。吉林省勞動和社會保障廳提供的數據顯示，截至2006年7月，全省參加城鎮居民醫療保險人數12萬人，僅765人享受到城鎮居民醫療保險待遇。

報銷比例也相對偏低。據張光輝介紹，從吉林省情況看，在有關醫藥目錄可支付的范圍內，城鎮職工醫療保險總體報銷比例大約達到70%－80%，新型農村合作醫療大約在40%－50%左右，而城鎮居民醫療保險制度在支付限額內的總體報銷比例大約將達到60%。真正能夠報銷的金額占實際發生住院費用的比例更低。

家住長春市和平區的下崗工人仲維剛一家三口于2006年5月參保，繳費額520元。仲維剛有一個患有“再生障礙性貧血” 的六歲女兒，患病近一年，已欠下巨額醫藥費。仲維剛介紹說，目前女兒每月住院醫療費用約1.5萬元左右，能報銷的只有3000元，顯然是杯水車薪。

仲維剛對《財經》記者解釋說，按醫保部門規定，能夠報銷的符合規定的住院醫療費，是符合吉林省為城鎮居民醫保統一編制的“三個目錄”——即藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍——內的費用。實際上，醫院為每位參保患者準備的藥品、診療項目或者醫療服務設施，往往都有一定比例超出目錄，因而無法享受報銷待遇。他的女兒治療用的骨髓移植、免疫球蛋白和大量血液制品，價格昂貴，并不在報銷目錄內。

這并不是一個特例。據幾位社保部門人士透露，即使是待遇較高的全國城鎮職工基本醫療保險制度，每年根據“三個目錄”實際報銷的金額和實際發生的醫療費之間也相差極為懸殊。

有醫保部門專家表示，由于財政能力的限制，基本醫療保險目前只能為基本醫療需求買單，居民基本醫療保險的目標只能是“低繳費、廣覆蓋、?；尽?。

對于吉林醫保試點取得的成績，吉林省勞動和社會保障廳廳長臧忠生有清醒的認識。他對《財經》記者說，相對于醫療衛生體制改革和藥品流通制度改革，社會保險醫療保險制度改革現在更像是單兵突進。他認為，在這種環境和狀況下，對于沒有能力看病的居民，只能保證他們有病能看上，但對于“看病貴、看病難”的長期矛盾，仍不能從根本上得到緩解。

臧忠生表示，吉林省將在兩三年內使城鎮醫療保險的覆蓋面達到90%以上，基本接近于城鎮“全覆蓋”。但這只是低水平的全覆蓋，今后要根據經濟發展水平、社會進步程度特別是經濟承受能力，爭取提高保障水平，繳費適當提高，支付待遇適當提高，做到高水平廣覆蓋。

2007年，國務院確定的城鎮居民醫保試點即將啟動。據悉，國務院方案中城鎮居民的參?；鶖悼赡芘c吉林試點接近；而中央政府是否會像對農村合作醫療那樣拿出一筆錢，如果拿出來，是多少，怎么分，至今還是未知數。

無論如何，吉林等先行者的實踐，已經為全面和客觀地認識并推進“城鎮居民醫?！绷粝铝私桃?。而對于包含醫療衛生服務體制改革、公立醫療機構改革、藥品流通體制改革和醫療保險制度改革等多重內容的“醫改” 而言，這一切或許正是一個意味深長的前奏。