美國醫改功敗垂成

我們的法案長達1342頁，有些批評者對此大加嘲諷。每年國會多會通過一些長度超過1000頁的法案，法案的主題卻遠遠沒有醫療保健改革重要，也沒有醫療保健改革復雜。況且，假若獲得通過的話，我們的法案可以取消很多頁的法律和規定，減少的比增加的要多得多。華盛頓政界誰都知道這一點，但美國人民卻不知道。議案長度之所以成為攻擊的對象，原因在于醫療保險公司已經播放了一個反對我們計劃的廣告，而且非常有效。

第一夫人領導醫療保健改革

我知道整個醫療保健計劃風險很大。哈里·杜魯門曾試圖提供全民醫療服務，結果幾乎斷送了總統的位子。

1月25日是切爾西在新學校度過的第一天。這天我宣布希拉里將帶領一個特別小組，負責起草一個綜合性的醫療保健計劃。她將和伊拉·馬加齊納、卡羅爾·拉斯科及朱迪·費德一道工作。伊拉將擔任工作組組長，卡羅爾是國內政策顧問，朱迪則是我們過渡時期醫療保健組組長。伊拉同意參加醫療保健方面的工作讓我感到很高興。1969年他作為羅茲學者去牛津大學，比我晚一年。自那時起，我們一直是朋友。他現在已是一名成功的商人，在我的競選經濟小組中工作過。我相信他將會為希拉里提供所需的支持，以完成我們面臨的艱難任務。

領導醫療保健方面的改革，對第一夫人來說是沒有先例的。同樣，我決定把白宮西翼的辦公室分配給希拉里和她的工作人員，讓他們在那里制定政策，也是沒有先例的。他們的辦公室正好對著白宮用來舉行社交活動的東翼。兩項決定都引起了爭議。就第一夫人的角色來說，華盛頓似乎比阿肯色州要保守一些。我決定希拉里領導醫療保健改革，因為她對這個問題感興趣，也非常了解這個問題。她有時間把這項工作做好。而且我想她會當一名誠實的中間人，協調好醫療保健業、政府部門和消費者團體之間矛盾的利益關系。我知道整個醫療保健計劃風險很大。哈里·杜魯門曾試圖提供全民醫療服務，結果幾乎斷送了總統的位子。尼克松和卡特甚至從未能夠使自己的議案通過國會中相關委員會的審查。林登·約翰遜任總統時期，國會中民主黨的優勢是數十年中最大的，但他也只是為老年人提供了保健醫療，為窮人提供了醫療補助，卻試都沒試為那些享受不到醫療保健的人提供保險。不管怎樣，我想我們應該努力提供全民醫療保障。其他所有的富裕國家出于健康和經濟原因，早就實行這一政策了。我國幾乎4000萬人沒有醫療保險，而我們卻把國內生產總值的14%都花在了醫療保健上，這一比率比第二位的國家加拿大高出4%。

正當公眾關注此事的時候，我們正努力處理一些大的問題。其中最大的問題是：是否把醫療保健改革和經濟計劃一道放到綜合性的 《預算調節法》中去。有人認為我們應該這么做，而且有令人信服的理由。首先，和其他所有的法案不一樣，預算不受阻擾議事手段的影響。所謂阻擾議事手段，是參議院的一種做法。根據這種做法，只要有41名參議員連續不斷地為某一議案爭論，阻擾對該議案進行投票表決，直到參議院不得不討論其他問題，這一議案就會夭折。由于參議院中有44名共和黨人，他們至少會試圖用阻擾議事手段否決醫療保健改革議案，這種可能性是很大的。

希望把醫療保健改革納入預算

這樣，如果共和黨人能夠行使阻饒議事手段，我們的醫療保健計劃一送到參議院就會被槍斃掉。

希拉里和伊拉·馬加齊納迫切希望把醫療保健改革納入到預算中，國會領導人對此也態度明確。迪克·格普哈特曾催促希拉里這么做，因為他確信，如果單獨提出醫療保健改革法案，共和黨參議員們肯定會使用阻擾議事手段。喬治·米切爾也同意這么做，但原因不一樣：如果醫療保健改革作為一個獨立的法案提交參議院，將會交到參議院財政委員會那里。該委員會的主席，來自紐約州的帕特·莫尼漢參議員對我們能否這么快制定出可行的醫療保健計劃持懷疑態度，這么說還是輕的。莫尼漢建議我們先進行福利改革，然后花兩年時間制定出一個醫療保健提案。

經濟小組卻堅決反對把醫療保健納入到預算中，他們的理由也很充分。伊拉·馬加齊納和許多醫療保健方面的經濟學家都相信，醫療保健市場的競爭如果再激烈一些（這也正是我們的計劃所大力提倡的），我們就可以節省很多錢，而且無需控制價格。事實證明，他們的看法是正確的。不過，我們想在預算中省下這筆錢是不會得到國會預算辦公室的認同的。因此，為了覆蓋面更廣，我們要么在計劃中包括一個后備價格控制條款，增加稅收，并進一步削減開支，要么就需要降低削減赤字的目標。而這樣可能會對我們降低利率的目標產生不利的影響。

我決定推遲一下，直到我把經濟計劃的細節提交給人民和國會后，才對這件事做決定。之后不久，有人替我做了決定。3月11日，參議院資深民主黨人，國會規則方面的最高權威羅伯特·伯德參議員告訴我們，他不會把醫療保健改革法案當做“伯德規則”的例外。該規則禁止把不屬于一類的項目納入到預算調節法案中。我們動員了所有我們可以想到的人，向伯德說明情況，但伯德態度堅決，認為醫療保健改革不能作為基本預算程序的一個部分。這樣，如果共和黨人能夠行使阻饒議事手段，我們的醫療保健計劃一送到參議院就會被槍斃掉。

保險公司控制的大雜燴

保險公司所造成的官僚成本正是美國人醫療支出很高，醫療保險卻仍然無法覆蓋全民的主要原因。

當初持懷疑態度的人錯了。我向國會申請立法，以建立我的國民服務計劃，把勞務所得扣抵增加一倍，并在貧窮地區設立了授權區，大幅削減大學貸款的支出，為學生和納稅人省下了幾十億美元。我讓醫療保健改革駛入了快車道，并采取行動，加強俄羅斯的民主和改革。

我們的法案長達1342頁，有些批評者對此大加嘲諷。每年國會多會通過一些長度超過1000頁的法案，法案的主題卻遠遠沒有醫療保健改革重要，也沒有醫療保健改革復雜。況且，假若獲得通過的話，我們的法案可以取消很多頁的法律和規定，減少的比增加的要多得多。華盛頓政界誰都知道這一點，但美國人民卻不知道。議案長度之所以成為攻擊的對象，原因在于醫療保險公司已經播放了一個反對我們計劃的廣告，而且非常有效。廣告的主角是一對看上去很正常的名叫哈里和路易斯的夫婦。他們在疲憊地說著話，擔心政府會“強迫我們在政府官僚制定的幾個醫療計劃中進行選擇。”這個廣告完全是誤導人的，但設計巧妙，收看的人很多。實際上，保險公司所造成的官僚成本正是美國人醫療支出很高，醫療保險卻仍然無法覆蓋全民的主要原因。在其他所有的富裕國家，全民醫療保險是理所當然的事情。保險公司想保住一個沒有效率和缺乏公平的制度，以此牟利。美國人對政府的任何重大行為都持懷疑態度，這是出了名的。利用這種態度，是保險公司達到目的的最好辦法。

我接著請求

在1994年通過福利改革和醫療保健改革計劃。有100萬人正在領福利救濟，因為這是他們能夠為孩子取得醫療服務的唯一辦法。如果人們不領救濟，去做沒有補助而且低工資的工作，他們就處于這樣一種境地：他們繳稅支撐醫療補助制度，而這種制度只為領福利救濟的家庭提供醫療保健服務。每年都有將近6000萬美國人在某一時期沒有醫療保險。超過8000萬美國人有“既存狀況”。他們的病情要求他們多花錢才能買到醫療保險，而且即使他們能買到，換工作時也會失去這份保險。每四個美國人中，有三個人的保單中有“有效期限制條款”，規定將賠付他們多少醫療保健費用，這就意味著當他們最需要的時候，可能反而會失去保險。這種制度對中小企業也造成了傷害，因為他們支付的保險費比大企業和政府要高35%。為了控制開支，越來越多的美國人不得不參加健康維護組織，但這些組織在選擇醫生方面限制病人，在治療方面限制醫生，迫使專業的醫療人員把越來越多的時間用在處理文書上，用于治療病人的時間越來越少。所有這些問題都源于一個根本的事實：我們的醫療保健制度是個有保險公司控制的大雜燴。

醫療保健改革

是最難爬的一座山

我的錯誤無關大局，因為無論是什么樣的醫療保健改革，鮑勃·多爾都將予以封殺。

我告訴國會，要改變這個制度很難。羅斯福、杜魯門、尼克松和卡特都曾嘗試過，但都失敗了。杜魯門的努力實際上葬送了他的總統職務，使他的共眾支持率將到30%之下，反而幫助共和黨人取得了對國會的控制權。發生這種情況的原因在于，盡管有很多問題，但大部分美國人都有某種形式的補貼，他們喜歡自己的醫生和醫院，他們知道我們有一個提供醫療保健服務的制度。這些情況現在仍然存在。那些從現有醫療保健制度中受益的人，正花費大筆的錢，力圖使國會和人民相信，要解決醫療保健制度存在的問題，勢必會毀掉該制度的優點。

我覺得我的論述是有效的，但有一點除外：演說時，在醫療保健這一部分結束時，我拿起一枝鋼筆說，我會用那枝筆否決任何不能保證所有美國人都可以享受醫療保險的法案。我這么做是因為我的幾個顧問曾經說過，如果我不表明我不會妥協，人們會以為我信心不足。這樣惹惱我國會中的對手完全沒有必要。政治就是妥協，而且人們期望總統取得勝利，而不是為他們擺姿態。醫療保健改革是最難爬的一座山。如果不妥協，我一個人爬不上去。不過，事實表明，我的錯誤無關大局，因為無論是什么樣的醫療保健改革，鮑勃·多爾都將予以封殺。

法案中還有一些條款，確保在經濟上福利接受者工作時不比接受福利時更差，包括增加用于兒童撫養執行的款項，并根據醫療補助和食品券計劃，想處于從接受福利到自己工作這個過度時期的家庭持續提供醫療和食品幫助。這些政策變化，再加上1993年實行的對低收入工作給予更大的勞務所得抵扣的政策，將足以使低收入工作比福利更加有吸引力。當然了，如果我們能夠通過醫療保健改革法案，低收入工人將獲得長久的而不是暫時的醫療保障，福利改革也會更加成功。

醫療保健改革被封殺了

醫療保險公司的宣傳廣告造謠，說我們的提案是大政府操控的噩夢。

9月26日，喬治·米切爾終于放棄了在醫療保健改革法案上的努力。雖然約翰·查菲參議員繼續支持他，但他無法爭取到足夠的共和黨人以打破多爾參議員的阻擾。醫療保險公司和其他游說集團的3億美元花得很值得。我發表了一份簡短的聲明，表示下一年將再努力。

雖然我幾個月前就感覺到了失敗，但喬治放棄努力仍然讓我很失望。希拉里和伊拉·馬加齊納為失敗背了黑鍋，讓我很難過。這是不公平的，原因有三點。首先，醫療保險公司的宣傳廣告造謠，說我們的提案是大政府操控的噩夢，但實際上根本不是這樣；其次，希拉里和伊拉擬訂的計劃是她們能提出的最好計劃，因為我提出的要求太高了——在不增稅的情況下，為全民提供醫療服務；最后，破壞醫療保健改革的不是他們，多爾參議員決定否決一切有意義的妥協議案，才使醫療保健改革被封殺了。

盡管失敗了，希拉里、伊拉·馬加齊納和我們其他人所做的工作并沒有白費。在以后的幾年中，我們提出的很多建議都被寫進了法律，或是在實際的政策中得到了執行。肯尼迪參議員和來自堪薩斯州的共和黨參議員南希·卡斯鮑姆后來通過了一項法案，保證工人換工作時，不會失去保險。1997年，我們通過了兒童醫療保險計劃，為數百萬兒童提供醫療保險；自1965年實行醫療補助制度以來，該計劃擴大醫療保險范圍的幅度最大。該計劃還減少了沒有醫療保險的美國人的數量。12年來這還是第一次。

其他的勝利

這位懷俄明州的共和黨人終日與輪椅為伴，但牛仔帽和皮靴卻必不可少。

我們在醫療保健改革方面還會取得其他的勝利：國會將通過一項法案，終止健康維護組織規定的“開車路過”生產法，允許婦女生產后住院超過24小時；增加了可以免費進行乳房掃描和前列腺掃描的人數；制定了一個糖尿病自我管理計劃，美國糖尿病協會稱之為發明胰島素以來最重要的進步；增加了生物醫藥研究方面的投入，以及國內與國外治療艾滋病的支出；第一次將兒童的免疫比例提高到90%以上；通過行政命令，執行病人“權利法案”，保證聯邦資助的醫療計劃覆蓋的8500萬人可以選擇醫生，并享有獲得迅速和適當治療的權利。

建議允許人們“出錢加入”保健醫療計劃，該計劃覆蓋美國65歲及以上人群，或失業的62歲或55歲人群，該項目旨在靠不太多的保險費和其他支付款項做到自給自足。這是必要的，因為那么多美國人因為精減、裁員或自愿而過早地離開工作大軍，但他們失去了以雇主為基礎的保險后別無其他能負擔得起的保險。

爆炸發生后的那一周，我繼續執行正常計劃，到肯塔基州、伊利諾伊州和加利福尼亞州訪問，推動《病人權利法案》和我們的凈水計劃，幫助民主黨贏得那些州的選舉。除了一些公開活動，我大多數時間在與我們的國家安全小組討論該如何對非洲的襲擊做出反應。

一周后，在富蘭克林·德拉諾·羅斯福紀念館我簽署了一項立法，旨在增加勞動力市場中傷殘人士的保健醫療和醫療補助金。這是《殘疾人法》通過以來，對傷殘群體最重要的一項立法，允許有艾滋病、肌肉營養不良、帕金森氏病、糖尿病或嚴重傷殘等情形的無法獲得保險的人群，通過“付費”加入保健醫療計劃。該立法將使無數人現在能夠有工作收入，改變并提高其生活質量，這要歸功于殘疾人活動分子們的艱辛努力，尤其是我的朋友賈斯廷·達特，這位懷俄明州的共和黨人終日與輪椅為伴，但牛仔帽和皮靴卻必不可少。

這個月的剩余時間里，盡管媒體將黨派權力之爭炒得沸沸揚揚，我卻在處理內政和外交的大量問題。國內，我簽署了一項兩黨提出的撥款法案，為低收入婦女治療乳腺癌提供醫療補助；和參議員洛特達成協議，他準許在參議院投票表決我提名的五位司法方面的任職人選，同時我同意任命他的人選到聯邦選舉委員會任職，此人是競選資金改革的瘋狂反對者；就《病人權利法案》和共和黨人進行辯論，他們說只要沒人提起訴訟來將其執行，他們就會通過，而我卻認為這樣做就會讓這個法案成為“建議”提案；把白宮新聞發布室以詹姆斯·布雷迪的名字命名，他是里根總統最勇敢的新聞秘書；宣布用于印第安人教育和醫療保健的基金有了創記錄的增加；支持改革食品券的規定，以便讓福利受益者能夠使用二手車上下班而不會失去食品補助；接受拉丁裔美國公民聯合會的頒獎，表彰我在經濟和社會方面的政策及對西班牙裔公民委以重任；主持了全國州長協會的最后一次會議。

（本文摘自克林頓《我的生活——克林頓回憶錄》一書，譯林出版社2004年出版。本文刊出時，標題為編輯所加。）