綜述糖尿病非酮癥高滲性昏迷

文章編號：1008-6919（2007）09-0097-02中圖分類號:R587.1文獻標識碼：A【文獻綜述】

【摘要】 目的 及早診斷、及時治療糖尿病非酮癥高滲性昏迷（HONK）有利于提高病人生存率。方法提高對HONK的認識，對疑似病例做相應的檢查及治療。結果早期給予有效的補液、正確使用胰島素、糾正電解質紊亂及酸中毒，可挽救病人生命。結論對中、老年有精神障礙和脫水、不明原因深大呼吸的患者應提高警惕，及時地進行必要的檢查，以發現本病。

關鍵詞：糖尿病非酮癥高滲性昏迷；胰島素；補液；電解質

糖尿病非酮癥高滲性昏迷（HONK）是糖尿病急性代謝紊亂的急癥。其臨床特征為嚴重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識障礙或昏迷。本病死亡率高達30%～60%[1]，應予以足夠的警惕、及時的診斷和有效的治療。

1發病機制

本病發病機制復雜，未完全闡明，基本病因是胰島素不足、靶細胞功能不全和脫水。在各種誘因的作用下，血糖顯著升高，嚴重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質大量自腎臟丟失。由于患者多有主動攝取能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導致HONK狀態。脫水一方面能引起皮質醇，兒茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌增多，另一方面又能進一步抑制胰島素的分泌，繼而造成高血糖狀態的繼續加重，形成惡性循環。

HONK與酮癥酸中毒都是由于胰島素不足而引起的糖尿病急性并發癥，兩者均有高血糖、脫水和不同程度的電解質丟失，但典型的HONK與典型的酮癥酸中毒之間在臨床表現上是有所不同的。一般而言，前者多見于中、老年人，高血糖、脫水和高血漿滲透壓情況較酮癥酸中毒嚴重，但常無或僅有輕度酮癥酸中毒；后者則常見于年輕的1型糖尿病、高血糖和脫水程度較輕，但常有中度或嚴重的酮癥酸中毒，造成HONK和酮癥酸中毒的這些差別的機理尚不十分清楚。

在臨床上，HONK的同時有顯著酮癥酸中毒，而典型的酮癥酸中毒中同時也存在著高滲狀態，可見，HONK和酮癥酸中毒之間可有很大的重疊，這一點在臨床工作中應予以注意[2]。

2臨床表現及檢查

HONK起病緩慢，有人報道12d[3]，主要表現原有糖尿病癥狀加重，或無糖尿病史者出現多尿、多飲，尿量常遠遠超過煩渴所致的多飲，有些患者缺乏與脫水程度相適應的口渴感，這是因為糖尿病非酮癥高滲性昏迷老年人多見，而老年人常有動脈硬化，口渴中樞不敏感，而且高滲狀態也可使下丘腦口渴中樞功能障礙。由于滲透性利尿，水分的丟失平均可達9L（24%的體內總水量）[4]，失水嚴重時體重明顯下降，皮膚、粘膜、唇舌干燥，血壓多下降。眼球松軟、少尿等。神態改變中，有報道意識模糊占50%，昏迷占30%，常可發現可逆的局限性神經系統體征，如局限性或全身性癲癇（13%～17%），肌陣攣、偏盲、輕癱、幻覺、失語及出現病理反射（23%～26%）。應特別注意，如誤診的腦血管意外而使用脫水劑或高滲葡萄糖溶液進行脫水治療，則可加速死亡。神經系統表現與腦細胞脫水，腦組織滲透壓上升，腦循環障礙，血PH改變及電解質紊亂有關。1/3的患者可有發熱、呼吸道疾病及胃腸道表現亦較常見。HONK發生后，并發癥的肺部感染最常見，此外由于嚴重的脫水，患者發生血栓的危險明顯升高。

實驗室檢查：①白細胞、血紅蛋白、紅細胞比容、血漿蛋白均可因脫水而增加。②血糖常﹥33.3mmol/L，但絕非唯一的診斷標準。≥33.3mmol/L者，10%～20%有HONK。③血鈉常﹥150mmol/L，血鉀正常或降低有時升高。血尿素氮增高，氮質的潴留大于肌酐的升高。血漿滲透壓升高最有意義，正常人280～300mmol/L，﹥350mmol/L為診斷HONK的標準，如不能測定，可按下列方式測定：血漿滲透壓（mmol/L）=2（[Na+]+[K+]）+血糖+BUN。

3診斷及鑒別

HONK診斷并不困難，關鍵的問題在于提高對本病的認識，對一個昏迷的患者都應想到本病的可能性。如果發現中、老年患者有顯著的精神障礙和嚴重的脫水，而不明原因的深大呼吸則更應提高警惕，及時地進行必要的檢查，以發現本病。關于HONK的實驗室診斷依據，國外有人提出以下標準：①血糖≧33mmol/L（600mg/dl）。②血漿有效滲透壓≥320mmol/L。③血清[HCO3]≥15mmol/L或動脈血氣檢查pH≥7.30[5]。值得注意的是HONK酸中毒或乳酸性酸中毒的可能性，個別病例的高滲狀態主要是由高血鈉，而不是高血糖造成的[6]。因此，尿酮體陽性，酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否定HONK的診斷依據。但HONK患者存在明顯的高滲狀態，如昏迷患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L，則應考慮到其他引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血糖很高，但因血鈉低，有效滲透壓未達到320mmol/L，這類患者雖不能診斷HONK，但仍應按HONK治療。

4治療及預后

因為HONK病情重，死亡率高，因此應及時給予有效治療，包括補液，糾正電解質紊亂及酸中毒等，正確使用胰島素，并消除誘發因素，保護心、腎、腦臟器功能。

積極快速補液在HONK的治療中至關重要，對患者的預后起著決定性的作用。充分補液即可使血糖每小時下降0.8～1.1mmol/L。HONK患者的失水程度多比酮癥酸中毒嚴重，估計可達發病前體液的1/4或體重的1/10以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映出失水的嚴重程度。①生理鹽水：滲透壓為308mmol/L，能迅速有效地補充血容量，糾正休克，改善腎功能，降低血糖，但大量使用生理鹽水可使患者血鈉和血氯升高，應予以注意。②半滲溶液：0.45%鹽水和2.5%葡萄糖液的滲透壓分別為154mmol/L和139mmol/L，能迅速有效地降低血漿滲透壓并糾正細胞內脫水。在無明顯低血壓而血鈉﹥150mmol/L，可適量使用半滲鹽水。有人認為大量的低滲溶液可使血漿滲透壓過度降低，又不能有效地維持血容量，還會引起溶血、腦水腫和延遲休克糾正的危險[7]。所以多數人主張應慎用半滲鹽水。③全血、血漿和右旋糖酐：嚴重的低血壓（補液壓﹤80mmHg等于或休克患者，可使用全血、血漿和10%的右旋糖酐的生理鹽水500～1000ml予以糾正。④5%葡萄糖液及5%葡萄糖鹽水：5%葡萄糖雖為等滲，但其濃度為血糖的50倍，5%葡萄糖鹽水的滲透壓則約為血滲透壓正常植的2倍。因此，治療早期二者均不應使用。在HONK治療中，當血糖下降至13.3mmol/L左右時可用5%葡萄糖液，或加入少量胰島素，如果同時血漿滲透壓過低，亦可用5%葡萄糖鹽水。⑤補液方法：在治療的前2h輸液1L；以后的6h內每2h1L；治療的8～24h內，則可每2h輸液0.5L，直至液體補足。

胰島素治療是用HONK搶救過程中在補液后4～8h開始應用，如果沒有給予有效、足量的補液，應用胰島素治療，則可使細胞外液減少，從而增加低血容量、休克、血栓形成的危險性。另一方面，細胞脫水未得到糾正，胰島受體功能減退，胰島素作用亦減退。也有學者一開始即同時給予胰島素治療，但劑量均宜小。血糖下降平穩，不良反應也較小。靜脈滴注小劑量胰島素的方法是目前治療HONK最常用的方法。根據血糖情況靈活掌握，隨著補液和胰島素治療將血糖降至11.1～13.3mmol/L，可改為皮下餐前30mim注射。

HONK患者電解質紊亂嚴重，尤以鈉和鉀的丟失明顯，鈣、鎂和磷也有不同程度的丟失。鈉丟失可通過補生理鹽水糾正。關于補液的制劑，國外有人主張用醋酸鉀或磷酸鉀，而不用氯化鉀，因為后者可能加重已經存在的高氯血癥。國內目前仍用氯化鉀，補鉀鹽的選擇十分重要，最初有高血鉀者，補液后2～4h再補鉀；最初的鉀正常或降低者，應治療開始時即補鉀。關于補鉀量，國內一般用氯化鉀3g加入1000ml液體中，于4～6h內輸入，24h可給氯化鉀4～6g。輸鉀過程中，可每2～3h復查血鉀1次，并使用心電圖監測血鉀變化。應盡量采用口服鉀鹽。如枸櫞酸鉀溶液，這樣比較安全。在HONK糾正后還繼續口服鉀1周。

如果酸中毒不重，一般經足量補液及胰島素治療后，隨著組織缺氧及腎功能不全的糾正，不需鹼性藥物，酸中毒即可糾正。當CO2CP低于11mmol/L時，可輸入1.4%NaHCO3400ml，4～6h后復查，如CO2CP已恢復到11～14mmol/L以上時，則應停止補鹼。其他措施包括去除各種誘因，導尿、下胃管、吸氧、褥瘡護理，病情的監測。HONK預后不佳，死亡率較高，多數文獻報道在40%～70%，尤其是大量使用低滲溶液時及血糖下降過快時容易引起腦水腫。此外一定要注意肺水腫及心力衰竭的發生。多數患者死于原有疾病或誘發疾病，并與年齡及原有疾病等因素有關。治療的關鍵是及時的診斷，得當的處理。隨著對本病認識水平不斷提高，HONK的預后將大大改善。

參考文獻

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