４８例超早期腦梗死的靜脈溶栓治療

文章編號：1008-6919（2007）09-0120-02中圖分類號:R743.33 文獻標識碼：A【臨床用藥】

【摘要】 目的 研究尿激酶靜脈溶栓聯合低分子肝素鈣皮下注射治療超早期腦梗死的療效與安全性，觀察治療時間窗對療效與出血性事件發生率的影響。方法以48例發病6小時以內的腦梗死病人為靜脈溶栓治療組，并與具有可比性的40例常規治療對照組作對照研究。治療組給予低分子肝素鈣5000單位，皮下注射每12小時1次，持續10日，第一日給予尿激酶100萬單位至150萬單位，靜脈滴注，其余治療與對照組基本相同。結果溶栓治療組治愈率67％（32/48），總有效率88％（42/48），明顯高于對照組。治療組住院天數（12±4日），對照組（22±6）日（P<0.05）。治療組出血性事件發生率25％（12/48）對照組10％。治療組3小時以內治療的病人的治愈率明顯高于3小時至6小時內治療者，而出血發生率則相反。結論尿激酶與低分子肝素鈣聯合靜脈溶栓治療急性腦梗死有肯定療效。溶栓治療的時間窗宜為發病后3小時以內。

關鍵詞：腦梗死 超早期 溶栓 靜脈時間窗 低分子肝素鈣 尿激酶

1 引言

為降低超早期腦梗死患者的病死率及致殘率，提高存活者的生存質量，我們進行了低分子肝素鈣皮下注射與尿激酶靜脈滴注聯合靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床研究。現將結果報告如下。

2 資料與方法

2.1一般資料

本文病例為2006年1月至2007年1月在我科住院的超早期腦梗死患者，全部符合中華醫學會1995年第四次全國腦血管學術會議制定的診斷標準[2]，同時符合以下條件：①無明顯意識障礙；②發病6小時以內；③18歲≤年齡≤75歲；④CT未顯示低密度病灶，已排除顱內出血；⑤排除TIA單次發作或迅速好轉的卒中，肢體肌力<3級；⑥無出血性疾病、活動性潰瘍及近期手術史；⑦無肝、腎功能障礙及明顯感染；⑧無風濕性心臟病和亞急性細菌性心內膜炎的證據；⑨血壓控制在185/110mmHg以內；⑩化驗血小板計數、凝血酶原時間（PT）、PT—國際化標準化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）正常；⑾本人或家屬同意并簽字。靜脈溶栓治療組符合①--⑾者48例，男28例，女20例，男：女為1.4：1，年齡34歲至74歲，中位年齡55歲，發病至治療時間1.5小時至5.5小時，中位時間3小時；中位血壓150/85mmHg，有”高血壓”病史18例。常規治療對照組共40例，男20例，女20例，男：女比例為1：1，年齡32歲至73歲，中位年齡54歲，發病到治療時間2小時至5小時，中位時間2.8小時，中位血壓148/83mmHg，有”高血壓”病史者12例。經統計學處理，兩組在年齡、性別構成、中位血壓伴”高血壓”比例及發病至開始治療時間均無顯著性差異，具有可比性。

2.2治療方法

對照組：①川芎嗪針200mg加入右旋糖酐40注射液500毫升，胞二磷膽堿針1.0加入0.9％氯化鈉注射液500毫升，10％氯化鉀針10毫升，每日1次，連續14日；②靜滴20％甘露醇注射液125毫升，每6—8小時1次，連續14日；③口服洛伐他汀、維生素E；④每日阿司匹林腸溶片100—300mg口服；⑤控制血壓、防治感染加強護理及時對癥治療。

治療組：低分子肝素鈣針每次5000單位，皮下注射，每日2次，共10日，第十一日加用阿司匹林片100mg；第一日加以下治療：①尿激酶針100萬單位加入0.9％氯化鈉注射液100毫升靜脈滴注，1小時內勻速滴完。②尿激酶針注射后30分鐘再次行神經功能缺損評分，復查顱腦CT。如肌力提高不足2級，且CT除外顱內出血，全身無皮膚、粘膜等出血表現，則再給尿激酶30萬單位至50萬單位加入0.9％氯化鈉注射液滴注，1小時勻速滴完。24小時及7日分別再復查顱腦CT，并同時進行神經功能缺損評分。

2.3評價標準

按照腦梗死臨床神經功能缺損評價標準（即改良愛丁斯堡斯堪的納維亞評分）評分。

2.4統計學處理方法

兩樣本均數比較用t檢驗。率間比較用x2檢驗。

3結果

3.1神經功能缺損評價

與治療前比較，※※P＜0.01，與對照組比較1＝※※P＜0.01，治療組24小時內死亡2例，第4日死亡2例，對照組死亡3例。

3.2療效評價

治療組住院時間（12±4）日，對照組住院時間（22±6）日，治療組住院時間明顯少于對照組。治療組治愈32例，顯著進步6例，好轉4例，無變化2例，死亡4例（心源性猝死2例，溶栓后腦出血2例），總有效率88%（42/48）。對照組治愈4例，顯著進步14例，好轉8例，無變化6例，惡化2例，死亡6例（腦疝2例，多器官功能衰竭4例），總有效率65%（26/40）。治療組的總有效率高于對照組，具有統計學意義（P＜0.05）。

3.3出血性事件

治療組發生出血性事件12例，發生率為25％。其中皮下出血4例，牙齦出血4例，肉眼血尿2例，腦內出血2例（均死亡）。對照組發生出血性事件4例，發生率10％，均為糞潛血陽性。治療組與對照組比較有統計學意義。以上病例出現出血癥狀后暫停低分子肝素鈣或阿司匹林，經密切觀察，癥狀未加重，故未作特殊治療。

3.4治療組不同時間窗對治愈率和出血性事件發生率的影響

治療組3小時以內治愈率83％，4小時至6小時治愈率29％，不同時間段的治愈率有統計學意義（P＜0.05）。兩段時間的出血性事件發生率分別為7％、72％，發生率比較差異有顯著性（P＜0.01）。

4討論

局部腦組織供血的持續性中斷是腦梗死所致一切病理變化的根本原因，在盡可能短的時間內恢復其血液供應則成為治療腦梗死最根本、最直接的手段。溶栓治療是恢復梗死區血流灌注，減輕神經元損傷，挽救缺血半暗帶區的簡單而有效的治療方法。

尿激酶是從健康人尿中提得的一種蛋白水解酶，亦可由人腎細胞培養制取[3]，其半衰期為15分鐘—30分鐘。它能直接催化纖溶酶促進纖維蛋白的溶解，從而直接溶解血栓，再通血管。但溶栓后再梗死是降低溶栓療效的主要因素之一，所以有效的抗凝治療具有重要意義。

以往常用阿司匹林、普通肝素療效較差，低分子肝素鈣是從普通肝素分解或降解出來的小分子片段，具有起效慢、半衰期長、生物利用度高、致出血作用小的優點，因此，與尿激酶合用，既可以起到溶栓的協同作用又減少溶栓后再梗死的機會，降低腦出血的危險。本文資料顯示尿激酶與低分子肝素鈣合用能顯著提高腦梗死的治愈率，提高存活者的生存質量。此外，溶栓治療能明顯縮短住院時間，從而減輕病人的經濟負擔。

一般認為，腦組織在中斷血液供應后，部分組織會處于低灌注狀態或休眠狀態，腦血栓形成3小時內甚至6小時內腦組織尚未完成由缺血、缺氧損傷、水腫到壞死的病理演變過程，此時正是溶栓治療的最佳時機。本資料顯示發病3小時以內的溶栓治愈率明顯高于4小時至6小時患者的溶栓治愈率。所以將時間窗控制在發病后3小時，有助于提高療效，降低出血事件的發生。

綜上所述，尿激酶與低分子肝素鈣聯合應用治療急性腦梗死患者，具有肯定的療效，可降低病死率，提高治愈率。降低溶栓后再梗死的概率，從而提高患者的生存質量。

參考文獻

1HaleyEC，LevyDe，BrottTG，etalourgent.therapy for stroke.stroke，1992.23(5):641—645.

2黃如訓 梁秀玲主編，臨床神經病學，北京：人民衛生出版社1996.261—262.

3陳新謙 金有豫 湯光主編 新編藥物學 北京：人民衛生出版社2004.529.