保乳手術的代價和進程

全球乳腺癌高發

乳腺癌稱霸女性腫瘤發病率的首位已經有將近五十年的時間了。直至今天它依然以每年2%的速度遞增，盤踞著這一女性腫瘤霸主的地位。WHO這樣預測：到了2010年，全球每年將會有140萬人成為乳腺癌的受害者。而在發達國家中，每八到九個女性中就會有一個患上乳腺癌。

我們在尋找乳腺癌的相關資料的時候發現了一個有趣的現象。那就是，雖然乳腺癌的發病率在不斷的上升，但是由它所造成的死亡率的卻在遞減下降，為什么呢？其原因之一就是針對女性健康而做的乳腺癌普查的功績?，F在，很多國家已經開始了在大規模的人群當中進行普查，越早發現，治愈的可能也就越大。另外，由于治療水平的提高，乳腺癌死亡率也在下降。

基于這些原因，乳腺癌現在已經成為了治愈率最高的惡性腫瘤之一。但是由于它的發生人群太大了，所以即使是如此高的治愈率（早期治愈率80%以上），也仍有大量的人因此致死和致殘。

我國的乳腺癌發病率要比世界的發病率低一些，但是我們的增長率要高于世界1.2%，所以形勢還是比較嚴峻的。2002年全國腫瘤防治辦公室公布的數據，從1993年到1997年，在包括12個城、縣的乳腺癌發病登記情況中發現，北京市和天津市的乳腺癌發病率都是十萬分之33.7，上海市最高，是十萬分之41.9。2000年上海市發病率已經達到了十萬分之56.2。相關部門預計，今年北京市發病率將達到十萬分之44.8。

乳腺癌手術治療擴大化

乳腺癌的治療方法醫療界常稱之為綜合治療，它包括：手術治療、放射治療（放療）、化學治療（化療）、內分泌治療、中醫中藥治療等五大項目。乳腺癌的治療依然以手術治療為主。以前，人們在對乳腺癌的手術切除上，只是對癥下刀，哪里發生了癌變就切哪里，到了最后，病人非但沒有被治好，反而因為癌細胞的轉移而造成病情反復發作和反復的手術而加速了死亡。

在1867年，英國外科醫師Charles Moore提出了乳腺癌外科手術原則：必須切除整個乳房，包括乳房的皮膚、淋巴、脂肪、胸部肌肉及可能有癌細胞轉移的腋窩淋巴結。“這是不可能的，人們始終認為沒人可以禁受得起如此巨大規模的切割。這是謀殺，如此的巨大的傷口，感染和縫合都是重大的疑問，更何況沒人能夠保證手術就一定能防止癌細胞的轉移?！泵绹樟炙诡D大學的醫學科學教授Leon.E.Rosenberg是這樣回憶和評價的。

1894年基于乳癌是局部疾病的認識和對Charles Moore理論堅信不疑的信念，美國外科專家William Halsted大膽嘗試并且成功的創立了乳癌根治術，其手術思路充分體現了技術觀點的巨大作用。他認為癌腫先由乳房擴散至淋巴結，然后再發生全身轉移，如能阻斷淋巴結轉移，即可治愈。因此，乳癌“根治術”要求在切除乳房的同時，將腋下淋巴結、胸大肌、胸小肌全部清掃干凈。第一個接受了根切術的女性是一位已經絕經了的老婦，我們如今已經無法得知她的名字和當時的感受了，但她在術后活了8年之久。Halsted創造了一個奇跡，在當時人的眼里，他成為了人類手術歷史上的神話，這種手術開創了一個時代，在乳腺癌的手術史上具有重大的意義，它使得乳腺癌的局部復發率明顯下降，為了感謝和永久紀念這位貌不驚人的醫學家，人們把根切術命名為Halsted根切術。

這個世界就是這樣，人們追求科學的步伐從不停止。很快就有一些腫瘤研究者并不滿足于Halsted根切術的切除范圍，他們認為應該繼續擴大，直到沒有一個癌細胞為止。接踵而來的連續兩次世界大戰使人們暫時忘記了繼續擴大Halsted根切術的想法。直到上個世紀五十年代，美國的Dahl Iverson博士開始把根切手術擴大到了切除胸骨旁的肋骨，繼而美國著名的腫瘤專家Wangensteen繼續把它擴大到了鎖骨上。所有腫瘤學家都被這個大膽的舉動驚呆了，如此巨大的切除面積，是以前人們想做卻從不敢做的事情。這一術式體現了病理學觀點在治療中的主導地位，但卻忽略了患者的耐受能力和功能修復。六十年代，這個巨大規模的外科手術達到了它的鼎盛時期。

六十年代之后，那些擴大根切術的狂熱者們漸漸冷靜了下來。研究人員開始了艱難的臨床統計對比和計算工作，擴大根切術的成功率出來了——施用了這種“徹底”的手術方式的乳腺癌患者其長期生存的幾率并不比沒有擴大過的根切手術小，這些狂熱支持推廣擴大根切的外科醫生們簡直不敢相信自己的眼睛。不僅如此，在總結致死原因的過程中，人們發現更多的人不是由癌癥而致死的，而是因為患者的創口被切除得過大，造成了大規模創傷的并發癥，比如大面積的感染，敗血病，皮瓣壞死，皮下積液或者上肢水腫等等；另一方面，如此大規模手術的結果也必然導致患者自身免疫力的急劇降低，所以整體生存率并不高。

雖然擴大型根切術出現一大批狂熱的追求者，但是大部分嚴謹的外科手術專家們從一開始就并未支持它的理論依據。后來的統計數據告訴人們，這些謹慎的醫生們的選擇是正確的。也就是在60年代，一種切除的范圍比以前的根切手術還要縮小了的改良型手術出現了。

以前醫學界對乳腺癌的認識只是局部性的疾病，后來才發現即便是局部切得很徹底，那些該死的癌細胞也會轉移，它們轉移的方向很多：有腦轉移、骨轉移、肝轉移和肺轉移等等。腫瘤學家們終于認識到了，乳腺癌是一個全身性的疾病，所以在六十年代不切胸大肌了，把胸小肌拿掉。到了八十年代，已經實現了根切手術和改良根切手術的并重。目前，80%的乳腺癌依賴這兩種手術進行治療?，F在的改良根切手術比以前的范圍更小了，連胸小肌也不用切除了，而是縮小到了把乳腺切掉。經過醫學統計學家們幾十年的長期的觀察，這種小范圍的根切手術其長期生存幾率和以前大范圍的根切手術的生存幾率相比幾乎是一樣的，保留了胸部局部的豐滿程度，并發癥也減少了很多，所以這種手術方式目前為廣大的外科大夫所承認，尤其是在非發達地區的一些醫生用的是最多的。

保乳手術的開展

與此同時，一種新的手術理念也在形成中，這就是保乳手術。

上世紀八十年代到九十年代間，隨著早期檢查和早期治療的普及，越來越多的乳腺癌只是在萌芽狀態中就已經被人們發現了。它們用不著切，或者根本不用切得那么大，沒有必要把乳房全拿掉。正是由于以上的很多因素，許多學者正在探討如何把乳房保留下來。要知道，如果是早期發現的乳腺癌的話，它的病灶一般都是小于3厘米以下的，而且幾乎沒有淋巴結轉移的。同時進行乳房整形再造手術，外形上滿意度一般都在80%以上，患者生存質量也會提高。經過大量的樣本來證實，保留乳房手術，跟改良根切手術整個的生存期上其效果是一樣的。保乳手術局部復發可能會高一些，但局部復發并不影響長期生存。這已經得到了全世界外科醫生的承認，我們中國現在很多大型醫院也在開展了這項工作。

事實上，保乳手術也是一個不斷進步的過程。到了上個世紀九十年代末，人們開始思考腋窩淋巴結能不能不切除？只有50%的癌癥有淋巴結轉移。創傷之后水腫，是非常難治的，有些甚至要截肢?，F在國際上已經有了大量的數據證實，保留淋巴結后上肢水腫和上肢皮膚細胞壞死的問題都沒有了，所以這是一個劃時代的手術變革。

保乳手術三早原則

能否順利進行保乳手術的主要標準就是在手術中的手術切緣，也就是說，在顯微鏡下我們觀察到的早期腫瘤的直徑大小。歐美把腫瘤直徑五厘米以下定為保乳治療的標準。亞洲人乳房比歐美女性的要小，所以我國的保乳手術切緣標準是三厘米。也就是說，必須在腫瘤還沒有擴大才可以進行保乳手術。

早發現

自我觸診可以及早幫助女性朋友們發現乳房中的腫塊，只要定期的(每月一次，時間在月經過后一周較好)進行乳腺觸摸，就會發現很多腫塊其實并不難找。

雙手交叉檢查雙側乳房(左手檢查右側，右手檢查左側)。

除拇指外的其余四指并攏，緊貼胸壁，通過各手指交替輕壓，按順序觸摸整個乳房的各個區域。正常乳房較柔軟，有腫塊時感覺有東西在手指下滑動。

切忌用手抓捏乳房，因為抓捏會使正常的乳腺組織縮成團，感覺就像是腫塊，即使其中真有腫塊也查不清。

一旦發現有了一些固定的硬的腫塊，且隨著時間的推移日漸增大，那么很可能就是乳腺癌，這個時候就需要去醫院做診斷了。

早診斷

近年來在美國、德國、澳大利亞、墨西哥、埃及等國先后采用了激光CT，使血管生成的信息與斷層掃描的圖像融為一體，提高了乳腺癌影像診斷的靈敏性和特異性。我國的乳腺癌篩查工作普及力度還不夠，而且最重要的是，還會出現早期篩查誤診的現象。

病人缺乏必要的乳腺癌醫學知識，不認識乳腺癌的早期表現，部分病人雖已就診，但癥狀稍有緩解則不再復診，或害怕做進一步檢查如組織活檢等。

早期乳腺癌在臨床上常觸不到包塊。醫務人員觀念上仍堅持觸及包塊是診斷乳腺癌的必備條件，而對未觸及包塊的乳腺疾病缺乏重視及科學分析，沒有仔細詢問病史及查體，致使部分早期乳腺癌漏診及誤診。

臨床上被乳腺常見良性病變所迷惑，診斷思路狹窄。如中年婦女乳腺囊性增生病較多見，一般讓病人長期觀察，定期隨診，乳頭糜爛多考慮慢性濕疹，不重視非血性乳頭溢液，忽視了早期乳腺癌存在的可能。

早期乳腺癌病人常無明顯的全身伴隨癥狀，年輕病人就診，醫務人員往往不首先考慮腫瘤。

部分病人雖高度可疑，但數次檢查未明確診斷，則輕易排除乳腺癌。

早治療

保乳手術有它嚴格的適應癥，即年齡在60歲以下，腫瘤單發，且位于乳頭、乳暈以外的部位，直徑小于或等于3厘米；無腋窩淋巴結轉移。

很多病人甚至是醫務工作者，對乳腺癌手術還存在一些誤區，普遍認為手術越大，治療效果越徹底。殊不知，“根治”手術對乳腺癌并能不根治，即使沒有淋巴結轉移的乳腺癌病人行根治術后，仍有5%的病人局部復發，十年內30%的病人死于乳腺癌，因此根治是相對的，目前的根治手術并不是字面意義上的根治。因此，保乳手術并不等于不根治，乳癌是否根治并不取決于手術方式，而在于疾病分期的早晚及全身治療是否有效和充分。

醫學小常識：乳腺腫瘤切除手術應該是在盡量不觸及腫瘤本身的情況下進行的，這樣可以盡量避免刺激腫瘤，這是一種技藝精湛的手術微操作，它不僅可以避免因觸及而對腫瘤帶來的刺激，也可以避免因腫瘤破裂而把腫瘤內的癌細胞擴散到肌體的其他部分。這是評價一個外科手術醫生的是否優秀的重要標準。

與患乳腺癌斗爭的著名女性

美國前總統福特的夫人貝蒂·福特在1974年做了乳腺癌手術，為了把乳腺癌防治變成了一項強大的社會政治運動，她抱病走到公眾中間，成功地激起了人們的理解、同情和資助。

美國前總統里根的夫人南希，1987年患上了乳腺癌后，不得不切除了乳房，但她表現出泰然處之的優雅風度，之后，在陪伴患有老年癡呆癥的里根于2004年走完了人生之旅后，這位白宮歷史上的第一夫人依然獲得美國民眾的普遍愛戴。

前中華民國第一夫人宋美齡，1976年就被診斷出患有乳腺癌，并先后兩次做了乳房切除手術。然而，她面對疾病卻能泰然處之。1996年，宋美齡在答記者問時說過：“上帝讓我活著，我不敢輕易去死，上帝讓我去死，我決不茍且地活著”。直至2003年她在美國去世，享年106歲。

我國前國家主席劉少奇的夫人王光美，1989年患乳腺癌手術后腫瘤轉移，需再度手術。王光美并沒有向病魔屈服，而是選擇了適合自己的鍛煉方式，堅持動靜結合，讀書、看報、做筆記。她用陸游“病須書卷作良醫”的名言激勵自己：“我是一個癌癥患者，可我偏偏不相信患了癌癥就等于死亡，確立了戰勝癌魔的信心、決心、恒心，有了這三心，癌魔奪取我的生命就會失去信心?！?/p>