瘋狂的藥價

5月15日，國家發改委對260種西藥進行限價。其中70%品種價格進行下調，降價金額約50億元。針對本輪調價，有媒體解讀為藥品“大降價”時代的終結，今后藥價將由集中大規模降價轉變為定期微調。國家發改委表示此種說法不準確，藥價還將延續按種類分批調整的方式進行。然而，藥品“大降價”時代終結的謠言也引出了“藥價頻頻降，百姓沒感覺”的議論。

藥品降價為何成雞肋？

同一事件，卻產生兩種截然相反的結論，印證了藥品降價正處于進退維谷的兩難境地：一來藥品降價實已淪為雞肋，二來卻又不得不勉力為之。

之所以說藥品降價形同雞肋，是就其效果而言。藥品降價的終極目的是為了取得實效，解決老百姓看病貴的難題。為此，10年間藥價降了20多次，價格主管部門不可謂不盡心、不努力。然而，結果卻是“藥價頻頻降，百姓沒感覺”，甚至出現“藥價越降，看病越貴”的怪現象，這就怨不得消費者不買賬了。

藥品降價盡管無人喝彩，卻仍在勉力為之，也是出于對效果的考量。在發改委已經采取的20多次藥品降價措施中，降價總金額達500多億元。硬梆梆的數字說明，藥品降價是有效果的。

但是再看一組數字，根據衛生部統計數據測算，通過藥價加成，全國醫院每年的藥品加價獲利收入500多億元。也就是說，發改委窮10年之功為老百姓降下的藥價，僅等同于醫院一年之利。顯然，光靠藥品降價解決不了“看病貴”的難題。而且，這種擔憂從各部門近期的言論中已可見端倪，發改委官員表示藥價居高不下，關鍵在于現行的“以藥養醫”機制；國家食品藥品監督管理局則認為藥品招標采購領域存在制度性缺陷；衛生部反戈一擊：新藥審批過濫、把關不嚴。

面對“藥價頻頻降，百姓沒感覺”，國家發改委有關負責人公開承認，目前醫藥管理格局十分復雜，缺乏統一的協調機制。發改委負責藥價的調控，衛生部分管醫院，藥監局分管藥品生產企業和流通企業。因而對藥價虛高的監管，往往是“按下葫蘆起來瓢”。

藥品能否當饅頭賣？

眾所周知，疾病的診斷和治療是個高度專業化的技能，患者得了什么病、該用什么藥或方法治療，只能由醫生判斷，患者本人通常并不清楚，這種現象經濟學上稱之為信息不對稱。

許多商品存在著供求雙方的信息不對稱。因此經濟學的基本結論是，在一個競爭性市場上，價格短期內可能由需求決定，但是長期中可維持的價格只能是等于供給成本的價格。長期中競爭性市場沒有超額利潤。

藥品市場也是如此。

首先我們來看看藥品的供給成本。藥品有一個顯著的成本是食品基本沒有的，那就是研發成本，一個真正的原創藥研發成本往往高達數億美元。生產一盒藥的直接成本可能只有幾毛錢，但當把那些巨額的研發成本分攤到藥品上時，你會發現藥品的供給成本很高。

按照藥品的零售價格計算，平均說來，國內藥廠的研發成本應該低于零售價格的3%，因此和那些大型跨國藥企不同，研發成本不是導致國內藥價高企的一個重要原因。

畢竟藥品的生產、運輸、儲存、銷售要求比饅頭高多了，如果你了解國內藥品生產和流通的GMP和GSP標準，對此會有體會。此外，藥品的生產銷售還有一個不可忽視的成本即風險成本。賣饅頭沒有多大風險，可是制藥售藥的風險較大，這個成本財務上稱為或有成本，藥廠的這個成本是不能忽略不計的。所以藥品是不能當饅頭賣的。

不過，從出廠價這個環節看，說“藥品能不能當饅頭賣”沒有意義，這一爭論的實質是國內的藥品零售價格是否存在下降空間，但事實上藥品的出廠價一般不超過零售價格的三成，多數藥品出廠價已經沒有什么降價空間了，國內藥企的平均利潤率只有七、八百分點，并不比其他產業高。

醫療體制怎么了？

簡言之，政府管制措施失當造成的藥品零售壟斷和醫療機構行為扭曲。

一種商品的價格過高，要么是因為供給成本過高，要么是因為銷售者擁有壟斷地位。既然國內藥價虛高的根本原因不是供給成本過高。那么我們只能從藥品零售的市場結構上找原因了。

幾乎所有的經濟學家反對行政壟斷。經濟學家常常將由行政壟斷創造的利潤稱為壟斷租金，弄清楚壟斷租金的真正歸屬有助于我們理解政府創造并維護壟斷的真正動機。

考慮到醫療需求缺乏價格彈性的特征和醫生具有的“供給誘導需求”的能力，你會發現，如果醫院在提供醫療服務和藥品銷售上具有壟斷地位，即患者除了到醫院購買醫療服務和藥品外，幾乎別無選擇，那么醫院就有很強的能力抬高價格賺取盡可能大的收入。不幸的是，由于政府管制措施失當，國內的公立醫院毫無疑問是醫療服務供給和藥品零售市場上的壟斷者。

按照國家現行政策確定的藥品特別是處方藥零售體制，公立醫院控制了絕大多數處方藥的零售，并且公費醫療及醫保定點單位幾乎全部是公立醫院，因此現階段公立醫院控制了80%以上的藥品零售份額。這使得國內的公立醫院成為藥品零售市場上的雙邊壟斷者，面對眾多的藥廠和藥品經銷商，醫院處于買方壟斷地位，數量眾多的醫藥工商企業基本沒有討價還價能力，只能滿足醫院的種種要求。而面對患者，醫院處于賣方壟斷地位，患者更沒有什么討價還價能力。到醫院就診的患者基本沒有選擇權，只能接受醫院的壟斷高價。

為了抑制藥價，近幾年政府出臺了十幾次下調藥價的方案，同時政府還推行藥品集中招標采購制度以打壓藥價。然而這些政策的效果并不明顯，藥價依然居高不下，患者的藥費負擔并沒有得到有效控制。

由于同一功效的藥品一般有許多種，并且為了鼓勵藥企研發新藥，政府制定的新藥價格比已被廣泛使用的普藥價格高，由于疾病的復雜性和藥品功效的不一致，醫生必須擁有較大的用藥選擇權，因此同一類藥品一般會有多個品牌可供醫院選擇。

比如說，原先頭孢拉定類藥政府確定的最高零售價是12元，考慮到醫院從藥企那里拿到的或明或暗的回扣，醫院實際的賣藥收益大約是6元，因此醫院會根據需要進幾種頭孢類藥品。現在政府公布了藥品降價方案，頭孢的最高零售價降為8元了。與此同時市場上出現了幾種抗生素類新藥，它們享受單獨定價政策，最高零售價被政府確定為40元，由于醫院控制了藥品市場八成以上的份額，僅僅從鼓勵國內藥企開發新藥的角度出發，我們也必須允許醫院購買新藥。所以，每次的政府降價往往導致的結果是一批低價藥被趕出了醫院這塊市場，從而最終被迫退出了城市市場，甚至由于銷量過低使得藥企不得不停產這類藥品。

出路在何方？

要想真正解決藥價虛高問題，根本的解決之道是消除醫院在藥品零售環節的雙邊壟斷地位。簡言之，放開處方藥零售權，允許社會藥店銷售處方藥。同時，凡是擁有處方藥銷售權的藥店，均應被確定為公費醫療和醫保定點藥店。此外，消除進入管制，鼓勵民營醫院等新興醫院組織的發展，降低全社會對公立醫院的依賴程度，打破公立醫院的壟斷地位。顯然，如果患者既可以從醫院也可以從藥店買到處方藥，公立醫院怎么可能維持藥品高價？同時，這一改革亦有助于減少患者過度用藥。道理很簡單，如果患者不一定從醫院買藥，醫生何必要開大處方？

如果能夠做到這一點，處方藥的政府定價和進銷差價管制完全可以取消，充分的市場競爭會把藥價控制在其供給成本附近。”

著名經濟學家張五常有句名言，“‘要想醫院不賣藥，除非架上機關槍’”。實際上，醫院售藥有其合理性，一則對于醫院的急診業務和住院業務來說，醫院自備藥物顯然有其必要性。再則，醫生開處方和售藥是兩個互補性服務，兩項業務放在一起可以方便患者。因此，既難以做到也沒有必要禁止醫院賣藥。前面講過，醫藥不分并非藥價高企的原因，藥價高企的根本原因是醫院在藥品零售中的壟斷地位，因此只要消除了醫院的這一壟斷地位就可以解決藥價高企問題。

以上措施肯定會導致醫院售藥收益下降，為保證醫院的足額補償和良性運轉，更重要的是實現醫療服務合理定價，因此應該把體現醫務人員勞動價值的醫療服務價格調整到比較合理的水平，逐步降低藥品收入在醫院總收入中的比重。

此外，從近期看，嚴格新藥審批和單獨定價，比較嚴厲的措施是取消目前五類新藥中的四、五類新藥，只將目前分類中的前三類新藥認定為新藥。而要做到這一點，健全的法律法規及相關的配套制度至關重要，其中對有關政府監管部門的外部有效監督必不可少。