結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法談推拿治療腦卒中

摘要推拿與運(yùn)動(dòng)療法均是目前腦卒中功能障礙的主要治療手段。運(yùn)動(dòng)療法有著自身的理論體系和方法學(xué)體系，對(duì)其進(jìn)行借鑒，將有助于使推拿療法的療效提高。文章從推拿與康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的對(duì)比入手，結(jié)合推拿手法與功法自身的特色，探討手法與功法在腦卒中治療中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 推拿手法 推拿功法 運(yùn)動(dòng)療法 腦卒中

腦卒中所致的功能障礙是中醫(yī)推拿臨床治療的主要病種之一。長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，推拿療法已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。而以運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法為主要治療手段的康復(fù)醫(yī)學(xué)，有著自身的理論體系和方法學(xué)體系，其療效已為人們認(rèn)可，運(yùn)動(dòng)療法也已成為目前腦卒中功能障礙最主要的治療手段之一。從某種意義上說，推拿也屬于康復(fù)療法的一種，并已受到康復(fù)工作者的重視，而了解康復(fù)醫(yī)學(xué)中關(guān)于腦卒中功能障礙恢復(fù)的理論，也將有助于提高對(duì)推拿治療腦卒中的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，推拿治療中不僅只手法治療。還包括功法訓(xùn)練。所以本文將從推拿與康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的對(duì)比入手，并借鑒康復(fù)醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合推拿手法與功法自身的特色，探討手法與功法在腦卒中治療中的應(yīng)用。

1 推拿手法與康復(fù)手法的比較

中醫(yī)推拿手法以手法種類豐富、技巧性強(qiáng)為特點(diǎn)。以腦卒中的治療而言，常用的有一指禪推法、滾法、按法、揉法、捻法、推法、搖法等，治療時(shí)根據(jù)不同部位而的選擇應(yīng)用。手法可分屬為軟組織刺激性手法和活動(dòng)關(guān)節(jié)類手法。軟組織手法的技術(shù)要求是持久、有力、均勻、柔和、深透；運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法的技術(shù)要求是穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快。康復(fù)醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)療法中，也有豐富的內(nèi)容以治療師通過手法對(duì)患者進(jìn)行治療，但其不強(qiáng)調(diào)手法形態(tài)的多樣性及對(duì)手法本身的動(dòng)作要求，而強(qiáng)調(diào)根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)、病理變化特點(diǎn)及功能恢復(fù)過程的規(guī)律等施以相應(yīng)的治療手段。這一要求與中醫(yī)學(xué)中“辨證論治”的精髓是一致的。如在腦卒中弛緩期，可予被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)訓(xùn)練類似于推拿手法中的“搖肩”，但其強(qiáng)調(diào)根據(jù)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)原理作動(dòng)作，并注意肩胛肱節(jié)律。筆者以為，解剖學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、病理學(xué)等知識(shí)應(yīng)為中醫(yī)推拿充分借鑒，在此基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)推拿自身的豐富理論、手法與經(jīng)驗(yàn)，才可使推拿療法取得跨越式發(fā)展。

2 推拿功法治療與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

腦卒中患者由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，完全或部分的喪失了自主運(yùn)動(dòng)能力。康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法在治療過程中始終強(qiáng)調(diào)患者的積極參與，并以提高其自主運(yùn)動(dòng)控制能力作為治療的主要目標(biāo)之一。由于康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)調(diào)和臨床中推拿主要通過手法治療疾病，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)似乎成為康復(fù)醫(yī)學(xué)的專利，而與推拿無關(guān)。實(shí)則不然。推拿療法包括以手法為主要治療手段的手法治療和以功法為主要治療手段的功法治療，而其中的功法治療，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，即屬于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的一種。《導(dǎo)引養(yǎng)生法》別中即載有練習(xí)功法治療中風(fēng)。同時(shí)，功法訓(xùn)練較之康復(fù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)又有其獨(dú)到之處，訓(xùn)練過程中強(qiáng)調(diào)身心并練，全身各部位綜合訓(xùn)練，以意引氣。調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心相結(jié)合。調(diào)身，要求練功者形體狀態(tài)自然放松；調(diào)息，要求練功者呼吸自然平和；調(diào)心，即集中意念，使全身軀體與各臟腑器官都自然放松，促使氣血運(yùn)行通暢。這些要求均是功法訓(xùn)練所特有的。目前已有學(xué)者就功法訓(xùn)練治療腦卒中做了積極有益的嘗試并取得了滿意的效果，惜仍未引起推拿工作者的廣泛重視，不能不說是一種遺憾。

3 對(duì)推拿治療腦卒中的思考

推拿治療腦卒中，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的具體情況，以“平肝熄風(fēng)、疏筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)等”為治則．運(yùn)用不同的手法和功法訓(xùn)練進(jìn)行治療。前已述及，刺激性手法的技術(shù)要求是持久、有力、均勻、柔和、深透。運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法的動(dòng)作要求為穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快。筆者以為，對(duì)推拿手法動(dòng)作本身的技術(shù)要求，固然是其特色與優(yōu)點(diǎn)，然而具體到腦卒中的治療，在不同的病理恢復(fù)階段，治療原則不同，則手法的選擇與具體的要求也不能千篇一律。如臨床中常見腦卒中患者患肢關(guān)節(jié)“僵硬”，為達(dá)到“疏筋活絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)”的目的，而在患側(cè)施以滾法、牽拉、屈伸等手法，結(jié)果往往適得其反，加重了患者的癥狀。從運(yùn)動(dòng)療法的角度看，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的治療是完全不同的。Bobath療法即認(rèn)為被動(dòng)牽張某一塊肌肉的力量無益于緩解異常的肌張力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性障礙，康復(fù)治療的目的在于重新獲得偏癱側(cè)軀干和肢體的正常運(yùn)動(dòng)模式，治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)抑制技術(shù)(手法和各種運(yùn)動(dòng)模式相結(jié)合以降低肌張力和阻斷異常運(yùn)動(dòng)模式的治療技術(shù))與易化技術(shù)(運(yùn)用各種手法或通過運(yùn)動(dòng)幫助患者誘發(fā)出正常或接近正常的肌張力、姿勢(shì)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)模式的治療技術(shù))的選擇性應(yīng)用。運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法運(yùn)剛的過程中，由于腦卒中患者存在肌肉弛緩或肌張力的增高等情況，“慢”的手法較之“快”的手法往往更為適宜。另外，如果僅把注意力集中在對(duì)手法或功法動(dòng)作本身的要求上，而忽視對(duì)中風(fēng)本身病理變化特點(diǎn)及運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)規(guī)律的認(rèn)識(shí)，忽視推拿手法及功法產(chǎn)生作用的機(jī)理，則會(huì)形成“方法學(xué)豐富而理論基礎(chǔ)薄弱”的現(xiàn)象，最終妨礙推拿學(xué)科的成熟與發(fā)展，這方面，康復(fù)醫(yī)學(xué)為我們提供了可以借鑒之處，忽視這些知識(shí)甚至視而不見將無助于推拿療效的提高。就功法治療腦卒中來講，由于患者特殊的身體狀況，而功法訓(xùn)練又有特殊的要求，患者往往無法像健康人一樣去完成功法訓(xùn)練，可采用健側(cè)幫助患側(cè)或醫(yī)者部分輔助的方法進(jìn)行訓(xùn)練。

4 推拿手法與功法治療腦卒中的應(yīng)用

根據(jù)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)規(guī)律，康復(fù)醫(yī)學(xué)中Bobath技術(shù)認(rèn)為偏癱恢復(fù)可分為三個(gè)階段：①弛緩階段②痙攣階段③相對(duì)恢復(fù)階段。這三個(gè)階段并非截然分開，劃分的目的是便于理解患者的主要運(yùn)動(dòng)功能特征，分別設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。在這一分期模式下，可施以相應(yīng)推拿手法并指導(dǎo)患者進(jìn)行功法訓(xùn)練(手法治療方案參照嚴(yán)雋陶教授腦卒中分期綜合康復(fù)治療方案)。

4．1 弛緩期 這一階段偏癱肢體主要表現(xiàn)為弛緩性麻痹，無隨意肌肉收縮，或僅出現(xiàn)輕微的聯(lián)合反應(yīng)。治療的目的是防治出現(xiàn)影響康復(fù)的并發(fā)癥(如肌肉攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等)，盡量抑制異常運(yùn)動(dòng)模式(如聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)等)的出現(xiàn)，為后續(xù)治療做好準(zhǔn)備。推拿介入的時(shí)機(jī)，可在患者生命體征平穩(wěn)，病情無進(jìn)展48小時(shí)后即可進(jìn)行，推拿與治療并進(jìn)。以疏筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)為治則。手法可施以束4激性手法(如按揉、滾法、拿法等)，配合肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。此期通過手法刺激，也有助于促進(jìn)適度的肌張力恢復(fù)。上肢的訓(xùn)練注意肩胛肱節(jié)律，配合關(guān)節(jié)擠壓法，以利本體覺的恢復(fù)。肩關(guān)節(jié)忌用牽拉法，以防出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。手法操作如下：

患側(cè)上肢施滾法于肌肉豐厚處。施拿揉法于整個(gè)上肢，在肩前、肩髑、極泉、臂臑、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷等穴處做重點(diǎn)治療。進(jìn)行肩胛胸廓關(guān)節(jié)的上提下降被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；肩關(guān)節(jié)緩慢、適度的屈伸、內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；肘關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；手指、掌指關(guān)節(jié)的伸展和屈曲及拇指外展等被動(dòng)活動(dòng)。患側(cè)下肢施滾法于肌肉豐厚處。施拿揉法于整個(gè)下肢，在環(huán)跳、風(fēng)市、委中、陽陵泉、足三里、三陰交等穴處做重點(diǎn)治療。進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)適度的屈伸活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸及旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。