肩關(guān)節(jié)前脫位的損傷機(jī)制及零度位牽引法

摘要本文對構(gòu)成肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的靜力性因素和動力性因素進(jìn)行了剖析，介紹了由直接暴力和間接暴力兩方面原因引起的肩關(guān)節(jié)前脫位的損傷機(jī)制，提出零度位牽引法整復(fù)肩關(guān)節(jié)前脫位，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)復(fù)位手法，該手法具有安全有效，痛苦小，并發(fā)癥少等眾多優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上普遍推廣及運(yùn)用。

關(guān)鍵詞 肩關(guān)節(jié) 前脫位 損傷 零度位 復(fù)位

肩關(guān)節(jié)是上肢最大的關(guān)節(jié)，也是人體中最靈活，但穩(wěn)固性較差的關(guān)節(jié)。運(yùn)動過程中常發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，肩關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的45％以上，多發(fā)生于青壯年，男性多于女性。其中又以肩關(guān)節(jié)前脫位為主，早在1956年Rowe就報(bào)道了500例關(guān)于肩關(guān)節(jié)脫位的病例，其中98％為前脫位，后脫位僅占2％。本文中我們將從肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制及損傷機(jī)制兩方面入手來具體分析肩關(guān)節(jié)的前脫位，并就零度位牽引法治療肩關(guān)節(jié)的前脫位進(jìn)行分析討論。

1 肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制

從解剖學(xué)的角度看，肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成的球窩關(guān)節(jié)。肱骨頭成球型，面積大，關(guān)節(jié)盂成橢圓型，面積小，深度只有2.5mm，僅能容納肱骨頭的1/4。盂唇是附著在關(guān)節(jié)盂周圍的纖維軟骨環(huán)，有加深關(guān)節(jié)窩的作用，但加上盂唇后深度也只有5mm，而肱骨頭直徑為肩盂前后徑的兩倍，由此得出結(jié)論：肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)很不穩(wěn)定。

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于肩關(guān)節(jié)的靜力性因素和動力性因素。

1．1靜力性因素 靜力性因素包括關(guān)節(jié)腔負(fù)壓(-4mmHg)，盂肱幾何學(xué)構(gòu)型(保證肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心與肱骨頭的曲面中心相重疊)，關(guān)節(jié)囊一韌帶復(fù)合體等。其中關(guān)節(jié)囊一韌帶復(fù)合體在肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起關(guān)鍵作用，肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊薄而松弛，關(guān)節(jié)韌帶少而弱，肩關(guān)節(jié)囊附著于關(guān)節(jié)盂周緣，向下附著于肱骨解剖頸出處。關(guān)節(jié)囊前部有盂肱上、中、下韌帶加強(qiáng)。盂肱上韌帶淺層被覆盂肱韌帶，兩者相互交織形成復(fù)合體。盂肱下韌帶與肩胛盂唇相互交織形成盂肱下韌帶復(fù)合體。隨著肩關(guān)節(jié)位置變化，不同部分關(guān)節(jié)囊和盂肱韌帶作為主要穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)處于交替的松弛和緊張狀態(tài)。關(guān)節(jié)囊內(nèi)有肱二頭肌長頭鍵通過，經(jīng)結(jié)節(jié)間夠溝出于關(guān)節(jié)囊外，囊的上部有喙肱韌帶與岡上肌鍵交織融入關(guān)節(jié)囊纖維層，囊的后壁也有數(shù)條肌纖維加入，以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，囊的下壁最薄弱，缺少韌帶和肌肉覆蓋，肱骨頭易從此處滑出，形成肩關(guān)節(jié)的前脫位。

1．2動力性因素 動力性因素則指的是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉組織的收縮活動。其中肩袖，肱二頭肌，三角肌的功能尤為重要。

1．2．1肩袖：肩袖起自肩胛骨，附著于肱骨頭周圍的岡上肌，岡下肌，肩胛下肌和小圓肌組成一組具有相似功能的肌群。四塊肌肉的肌鍵部分分布在肱骨解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)，肩袖在肩關(guān)節(jié)中起支持和穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的作用，即起著肱骨頭減壓器和穩(wěn)定器的作用。肩袖損傷特別是岡上肌，岡下肌和小圓肌的肌肉肌鍵部分撕裂后，肱骨頭可以在前方關(guān)節(jié)囊韌帶組成保持完整的情況下，以前方組織的上緣為鉸鏈向前方脫位，這一原理被稱為肩關(guān)節(jié)前脫位的后方機(jī)制。

1．2．2肱二頭肌：肱二頭肌有長、短兩頭。肌束平行排列，其長頭的作用不僅是阻止肱骨頭的上移，在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時也能起代償作用。肱二頭肌長頭的負(fù)荷能減少肱骨頭的前后位移，尤其在外旋時作用更為顯著。關(guān)節(jié)囊－帶復(fù)合體損傷后，肱二頭肌對肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的作用甚至超過肩袖。

1．2．3三角肌：三角肌碩大，占肩關(guān)節(jié)周圍肌肉容量的20％左右，由前、中、后三部分組成，肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定時三角肌的作用對盂肱關(guān)節(jié)產(chǎn)生巨大的剪切力和壓縮力。研究表明，在上臂外展肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中立位和90°外旋位時，三角肌的收縮非但沒有穩(wěn)定作用，反而會增加肩關(guān)節(jié)前脫位的危險。當(dāng)在肩腳骨平面外展60°，外旋90°這一特殊位置時，三角肌對肩關(guān)節(jié)才具有前方穩(wěn)定功能，而且三角肌中部和后部的作用大于前部。

綜合而言，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由靜力性和動力性穩(wěn)定機(jī)制決定。靜力性穩(wěn)定是由骨、軟骨、關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)所提供的穩(wěn)定性，動力性穩(wěn)定則是肩關(guān)節(jié)周圍所有肌肉的協(xié)同作用所給予的穩(wěn)定性。但由于肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的很不穩(wěn)定性，使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織(主要是關(guān)節(jié)囊和韌帶)的相互作用成為肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定與否的主要原因。

2 肩關(guān)節(jié)前脫位的損傷機(jī)制

肩關(guān)節(jié)前脫位可由直接暴力和間接暴力引起，以間接外力多見。

2．1直接暴力 多因打擊或沖撞外力直接作用于肩關(guān)節(jié)而引起，但極少見。常見的是向后跌倒時，以肩部著地，或因來自后方的沖擊力，使肱骨頭向前脫位。

2．2間接暴力

2．2．1傳達(dá)暴力：患者側(cè)向跌倒，上肢外展外旋，手掌向下?lián)蔚兀┝τ烧泼嫜仉殴强v向上傳達(dá)到肱骨頭。肱骨頭可能沖破較薄弱的肩關(guān)節(jié)囊前壁，向前滑出，造成前脫位。

2．2．2杠桿作用力：當(dāng)上肢過度高舉、外旋、外展而向下跌倒，肱骨頸受到肩峰沖擊，成為杠桿支點(diǎn)，使肱骨向前下部滑脫，形成前脫位，先呈盂下脫位，后可滑至肩前成喙突下脫位。

3 肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位手法

手法復(fù)位是治療肩關(guān)節(jié)前脫位最簡便，最快捷的方法。歷代總結(jié)的復(fù)位手法有很多，傳統(tǒng)的手牽足蹬法、牽引推拿法、拔伸托入法、椅背牽引法、杠桿牽引法、房柱牽引法等，其實(shí)質(zhì)均是以對抗?fàn)恳秊檎麖?fù)原理。其中第二到第六類方法可以看成是第一類方法的活用，術(shù)者用手、床單、椅背、杠桿、柱子代替足蹬，在肱骨近段起到杠桿支點(diǎn)的作用，將肱骨頭頂入關(guān)節(jié)盂內(nèi)。近年來，隨著對肩部解剖及損傷機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識和臨床實(shí)踐總結(jié)，又涌現(xiàn)出許多新的手法，其中零度位牽引法對治療肩關(guān)節(jié)前脫位效果顯著。

3．1復(fù)位要點(diǎn)分析 肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位要點(diǎn)是保證肱骨頭回納通道(脫出口)的通暢，并一定的促使肱骨頭回納的力量。通常妨礙閉合復(fù)位的原因有：①肱骨頭前脫位后，肱二頭肌長頭腱可滑出結(jié)節(jié)間溝，滑向朧骨頭后外側(cè)，形成絞鎖；傷后的疼痛感還使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張痙攣，從而導(dǎo)致肱骨頭回納通道關(guān)閉。②從解剖學(xué)上分析，肩關(guān)節(jié)周圍組織及關(guān)節(jié)囊閉合。③前脫位后的關(guān)節(jié)囊撕裂口因腫脹張力增大和閉合。④經(jīng)觀察，前脫位的肱骨頭在關(guān)節(jié)囊外的腋下，當(dāng)強(qiáng)力牽拉復(fù)位時，破裂的關(guān)節(jié)囊張力再次增加，裂口關(guān)閉，有礙肱骨頭復(fù)位。

3．2零度位牽引法

3．2．1一般資料：本組患者22例。男性16例，女性6例；年齡18～62歲，平均35歲；右側(cè)12例，左側(cè)10例。其中喙突下型11例，盂下型8例，鎖骨型3例，合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折6例。本組病例均為外傷所致新鮮肩關(guān)節(jié)前脫位。

3．2．2治療方法：患者仰臥于治療臺上。以右側(cè)為例，術(shù)者一手把持住肱骨頭，另一手握住患肢前臂呈中立位，在輕度牽引下，逐步外展及上舉肩關(guān)節(jié)至零度位，持續(xù)牽引，手將脫位的肱骨頭向外及向后按壓，當(dāng)感到肱骨頭人關(guān)節(jié)盂的滑動感時復(fù)位即告成功，患肢可用胸壁繃帶固定。

3．2．3結(jié)果：22例患者均未實(shí)施麻醉，全部是1次手法復(fù)位成功，經(jīng)X線復(fù)查合并肱骨骨折者均滿意復(fù)位。所有病例均未發(fā)生由于復(fù)位所致的骨折及神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥。

3．2．4討論分析：零度位的概念是指肩關(guān)節(jié)處于外展135°及上舉135°而拇指向上的位置。傳統(tǒng)復(fù)位手法大都是通過牽引患肢，腋下對抗，同時旋轉(zhuǎn)，移動上肢達(dá)到復(fù)位目的，但如果出現(xiàn)麻醉效果欠佳，患者肌力較強(qiáng)，傳統(tǒng)手法還可能造成關(guān)節(jié)囊及肌肉反射性緊張，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊破口閉合，從而關(guān)閉肱骨頭復(fù)位的通道。這時牽引反而增加了復(fù)位的困難，同時加重患者的痛苦和肩袖，關(guān)節(jié)囊的損傷，甚至造成肱骨外髁頸骨折和腋下神經(jīng)，血管損傷。而零度位牽引法則變換常規(guī)牽引方向，遵循逆暴力方向回納機(jī)制，逐步牽引至受傷姿勢，即外展及上舉的狀態(tài)，此位置肩胛岡軸線與肱骨干軸線基本平行，從功能解剖特點(diǎn)看，該體位最有利于松弛關(guān)節(jié)囊和肩袖，避免緊張的關(guān)節(jié)囊和肩袖阻擋肱骨頭復(fù)位。除此之外，零度位牽引法的優(yōu)點(diǎn)還表現(xiàn)在：①復(fù)位省力，在低張力下使用巧力即可完成，不需要用太大的力，因?yàn)樵擉w位下肌肉放松，關(guān)節(jié)囊破裂口松開，使肱骨頭容易回納。②避開肱二頭肌腱的纏繞。③安全，方便，有效，患者痛苦小，并發(fā)癥少。鑒于上述特點(diǎn)，認(rèn)為零度位牽引法治療肩關(guān)節(jié)前脫位可以在臨床上推廣運(yùn)用。

4 小結(jié)

綜上所述，隨著對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制和損傷機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識和臨床實(shí)踐，整復(fù)肩關(guān)節(jié)前脫位的方法發(fā)展愈加完善。其中零度位牽引法是近些年發(fā)展起來的一種新興的復(fù)位手法，該手法具有安全有效，操作簡單省力，病人痛苦小，臂叢神經(jīng)損傷及肱骨近端骨折等并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，符合復(fù)位原理等優(yōu)點(diǎn)，但該手法也有其局限性，它不宜作為復(fù)位后維持復(fù)位的方法。因此手法復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位，欲取得理想的效果，應(yīng)詳細(xì)掌握肩部解剖結(jié)構(gòu)，通過問診體檢及輔助檢查確實(shí)了解肩關(guān)節(jié)前脫位的創(chuàng)傷機(jī)制，并根據(jù)具體的受傷機(jī)理和解剖特點(diǎn)，分清類型，選擇適宜的手法，對有可能存在絞鎖的關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)考慮幾種類型手法的結(jié)合，采用巧力，解除絞鎖，不可暴力牽引或強(qiáng)力屈曲，避免其他組織損傷或合并癥的發(fā)生。