新型農村合作醫療制度的實證研究

摘 要：新型農村合作醫療的制度研究主要采用歷史分析法和文獻分析法，缺少實證研究；對于新型農村合作醫療的個案研究雖然很多，但是缺少宏觀(制度)視角和比較分析，研究呈現片斷性和地方性。為彌補新型農村合作醫療制度研究中的以上缺陷，以山東省濱州鄒平縣和菏澤牡丹區有關新型農村合作醫療的調研資料為基礎，以實證分析的方法，從資金籌集、分配補償、監督管理三個方面對兩地的新型農村合作醫療制度進行比較分析。

關鍵詞：新型農村合作醫療；制度；實證研究

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1004-1605(2008)02-0086-05

新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的制度研究主要采用歷史分析法和文獻分析法，缺少實證研究；同時，對于新農合的個案研究雖然很多，但是缺少宏觀(制度)視角和比較分析，研究呈現片斷性和地方性。為彌補新農合制度研究中的以上缺陷，本文以在山東省濱州鄒平縣和菏澤牡丹區有關新農合的調研資料為基礎，以實證分析的方法對兩地的新農合制度進行比較分析，在做新型農村合作醫療制度實證研究時，將新農合運行分解為資金籌集、分配補償、監督管理三個階段進行考察。

一、資金籌集

資金是新農合正常運轉的基本物質保障。新農合資金是否及時到位、是否充足，影響新農合的良性運行和可持續發展，而新農合資金籌集的關鍵又取決于相關的制度設計和制度操作。下面以調研中的資料為基礎，對新農合的籌資渠道、籌資標準、籌資方式的合理性進行分析。

(一)籌資渠道

新農合的籌資渠道是指新農合資金的來源途徑(見表一)。

新農合的相關制度規定，新農合的籌資渠道包括政府資助、個人繳費、社會扶持和社會捐贈等，通過表一可以看出：籌資主渠道是政府資助和個人繳費。

政府在新農合籌資中負有主要責任，這是由其自身的職能決定的。政府的職能包括政治職能、經濟職能和社會職能，其中社會職能中的社會服務和保障職能決定了政府有籌集社會保障基金、制定社會保障制度、建立社會保障體系的責任與義務。因此，政府在新農合制度中處于主導地位。同時，根據邊際效用遞減原則，政府在農村投資醫療衛生獲得的社會福利增量大于城鎮，因此政府投資醫療衛生事業的財政收入應向農村傾斜，才能更大幅度地提高全社會的福利。目前政府的財政收入也有能力承擔新農合的一定部分的資金。2006年，全國財政收入為38760，2億元，其中中央財政總收入21243.89億元。但是中央財政醫療衛生支出僅為138.03億元，今后政府應該逐步加大對衛生事業的財政支出比例。

集體扶持的多少取決于當地集體經濟發展的狀況，這一點在菏澤牡丹區和濱州鄒平縣對比很明顯。菏澤和濱州雖然同屬于山東省的欠發達地區，地方經濟發展相對落后，一般地方財政對新農合的補貼較少，菏澤市、區、鄉鎮辦事處三級財政一共每人每年只補貼6元；而鄒平是全國百強縣之一(其中04年排89位，05年排84位)，經濟實力在濱州獨占鰲頭，因此。地方財政(市、縣、鎮)對于新農合的補貼達到每人每年20元，是菏澤的3.3倍多。

社會捐贈的部分幾乎可以忽略不計，在調研地區沒有發現社會資金支援新農合的案例，主要是因為三方面的原因：一是社會力量剛剛起步，發展相對薄弱；二是相關的捐贈制度、捐贈程序等不完善；三是社會缺乏相應的環境和氣氛。

目前，新農合的籌資渠道以政府財政補貼為主，輔以個人繳費和集體扶持，這是符合我國農村經濟和社會發展現狀的，應該堅持。但是在實際操作中出現了一些問題，主要表現在兩方面：一是農民自行籌資方面，由于部分群眾對新型農村合作醫療存在認識方面的問題。導致籌資不積極；二是基層財政配套補助，由于財政收入的限制和認識存在的問題，部分鎮辦配套資金不能及時、足額到位，有的干脆一點也不配套。這主要是因為基層群眾對新農合認識不到位，在問卷調查中對新農合制度“了解不多”和“不知道”的比例，在鄒平馮家村占70.2％，在牡丹鹿坊村占57.7％。因此，應進一步加強對新農合相關制度的宣傳，同時建立對鎮辦配套資金落實的考核制度。

(二)籌資水平

確定合理的籌資水平就是在確定籌資渠道及其負擔比例的基礎上設定各籌資渠道的出資數額?？茖W合理的籌資水平要綜合考慮新農合的資金需求及各籌資渠道的資金供給能力。

從資金需求來看，籌資水平的高低主要取決于：一是農民年醫療費用支出；二是適度的補償水平。公式表示為：年人均籌資額＝年人均醫療費用支出×適度合理的補償水平(公式一)。據國家統計局農調隊調查，2003年農村居民醫療費用支出人均113元。補償水平一般控制在40％—75％之間。因為如果補償比例低于40％，就會由于補償比例過低降低新農合的吸引力；而補償比例高于75％就會造成醫療服務的過度利用。因此，年人均籌資額下限為113×40％=45.2元，上限為113×75％=84.8元。從資金供給能力來看，科學合理的籌資水平必須考慮農民的經濟承受能力，即農民每年每戶的人均純收人數。農民年人均實際承擔的籌資額一年人均籌資額×農民個人負擔的籌資比例(公式二)。按照公式二，農民年實際承擔的下限為：鄒平縣，45.2×25.4％=11.5元；牡丹區，45.2×25％=11.3元。農民年實際承擔的上限為：鄒平縣，84.8×25.4％=21.5元；牡丹區84.8×25％=21.2元。(因此，鄒平縣合理的籌資范圍11.5—21.5元之間，牡丹區合理的籌資范圍11.3—21.2元之間，差別不大。)鄒平縣的籌資額為每人每年15元，牡丹區籌資額為每人每年10元，人均籌資水平比較合理；雖然牡丹區的籌資額相對較低，但是考慮到菏澤的經濟發展水平比較差，這一籌資水平也是合理的。調研地鄒平馮家村人均年收入為5000元，牡丹鹿坊村人均年收入為2000—3000元左右，因此，鄒平縣人均籌資額為每年15元，牡丹區人均籌資額為每年10元，在農民的經濟承受能力范圍之內。

(三)籌資方式

所謂新農合的籌資方式，是指農民自愿繳納新農合籌集資金的途徑。在調研中，發現籌資方式主要有兩種：一是鄉村干部或鄉村醫生挨家挨戶上門收?。欢峭ㄟ^村里的“大喇叭”通知村民繳款金額、繳款時間和繳款地點，由農民自覺去繳納。通過實施情況來看，這兩種方式各有利弊。第一種方式可以保證農民的繳款率，但成本較高；第二種方式成本雖然不高，但是不能保證農民的繳款率，有時候等了幾天后，還得挨家挨戶上門收取。在調研中了解到，一些醫德好、醫術高或在當地有一定影響力的鄉村醫生或干部上門收取合作醫療費用時，難度相對較小一些。

農民參合是基于自愿原則的，但是在調研中發現有些地方參合繳款具有一定程度的強制色彩，在調查問卷中，自愿參加合作醫療的在鄒平馮家村占58.2％，在牡丹鹿坊村占56.5％，也就是說有近一半的村民并不是自愿參加新農合的。強制性是社會保險的自然屬性。在政府財力有限、農村經濟相對落后的情況下，決定了新農合在現階段還不完全具備社會福利性質，依然屬于互助共濟的合作性質。這就決定了新農合必然要以自愿原則為基礎。但是，由于農民的小農意識和僥幸心理，自愿原則下有時候很難保障新農合的參合率。筆者認為，要想實現新農合的可持續發展，需要逐步強化合作醫療的強制性。

二、分配補償

統籌補償方案是新農合制度的核心，在制定新農合補償方案時，應該以農民利益最大化為目標，山東省要求遵循以下原則：一是在建立風險基金的基礎上，堅持做到合作醫療基金收支平衡，略有結余；二是新增中央和地方財政補助資金應主要用于大病統籌基金，也可適當用于小額醫療費用補助，提高合作醫療的補助水平；三是補償方案要統籌兼顧，人口、經濟狀況相近的縣之間差別不宜過大。下面從補償范圍、補償比例、補償程序對有關新農合的補償分配制度進行分析：

(一)補償范圍

新農合的補償范圍是指可以享受新農合互助政策的界限。新農合有關補償分配制度對農民、疾病種類、藥品種類、醫療服務項目等都有嚴格的規定。換句話說，即哪些人、哪些病、哪些藥、哪些醫療服務項目可以獲得補償。

就人而言，主要看生病的農民是否參加了新農合，未參加新農合的病人不能享受相關的優惠政策。調研地區約90％以上的農民參加了新農合。鄒平馮家村124個樣本中只有2個對象沒有參加。通過調查發現：新農合的試點地區，參合率比較高，“冒名住院、掛名住院”的情況比較罕見，在對鄉鎮醫院的調查中也沒有發現農民違規的個案。

就疾病的種類而言，也有相關的規定，這主要是指非正常途徑的意外傷害不在報銷范圍。比如“因酗酒、打架斗毆、自我傷害、交通事故、醫療事故等發生的醫療費用；受雇用致傷的”等行為造成的傷害，醫療費用不予報銷。

就藥品種類而言，要嚴格遵守《山東省新型合作醫療基本藥物目錄》，《用藥目錄》除了價格貴、使用少的特殊使用類抗菌藥物、營養藥物等，幾乎涵蓋了常用藥的所有種類和劑型，相對比較全面。如果臨床確因病情需要用目錄范圍以外的藥物，要對患者或家屬講明實用的理由，講明藥物的價格，并征得患者同意；對于特殊實用的藥物，臨床醫生要征得醫院醫務科及新農合辦公室同意后方可使用。

就醫療服務項目而言，新農合補償制度也有著嚴格的規定。掛號費、材料費、生活費、陪護費及其他的雜費，不在報銷范圍之內。因為，新農合制度剛剛實施不久，基金積累有限，為了保障新農合的可持續運轉，對醫療服務項目的報銷范圍等有嚴格的規定是必要的；劃定的范圍相對來說是比較合理的。

對于參合農民來講，必須到新農合定點醫療機構看病或治療才能有機會報銷部分醫療費用，這是進行醫療費用補償的前提條件。

(二)補償比例

醫療費用的補償比例主要包括起付線、封頂線和報銷比例。在不同地區略有差異，但差別不大。在這里主要考察菏澤牡丹區的補償比例，并適時與鄒平的相關內容作比較。

菏澤牡丹區醫療補償方案主要實行“分級、分點、分段、累進制”報銷?！胺旨墶敝饕嘎圆⊙a償和一般住院補償措施不同。

“分點”是指不同的定點醫療機構的起付線和報銷數額不同。比如鄉鎮定點醫療機構的起付線為0，報銷比例為50％；區級定點醫療機構起付線為200元，實行分段報銷；東城、西城、南城、北城及萬福辦事處等五城等參合農民在區直定點醫療機構住院，起付線為100元，實行分段報銷。

“分段”是指病人醫療費用在不同的段點內報銷比例也有所不同，“累進制”是在“分段”的基礎上，隨著醫療費用段點金額的增進，報銷比例也相應地提高。比如在區級定點醫療機構住院200—5000元(含5000元)報銷比例為30％，5000—10000元(含10000元)報銷比例為35％，10000元以上報銷比例為40％；東城、西城、南城、北城及萬福辦事處等五城等參合農民在區直定點醫療機構住院，100—5000元(含5000元)報銷比例為35％，5000—10000元(含10000元)報銷比例為40％，10000元以上報銷比例為45％。

濱州鄒平縣醫療補償方案主要實行“分級、分段、累進制”報銷：“住院費用在3000元以內(含3000元)部分，按25％報銷；住院費用在3000元以上至6000元(含6000元)部分，按30％報銷；住院費用在6000元以上至10000元(含10000元)部分，按40％報銷；住院費用在10000元以上部分，按50％報銷”。

鄒平縣和牡丹區補償方案中的報銷比例雖然略有不同，但大體報銷金額差別不大，牡丹區的報銷金額略高于鄒平縣的報銷金額。兩地的差異主要在于：鄒平只是根據醫療費用的金額不同確定不同的報銷比例；牡丹區在這一基礎上定點醫療機構的級別又進行了區分。相比較而言，筆者認為菏澤牡丹區的醫療補償方案更具體、更合理，因為它在考慮病人醫療費用金額差異的同時，注意到不同地區農民的經濟收入水平以及經濟承受能力。

菏澤牡丹區報銷補償的封頂線為每人每年30000元；濱州鄒平縣剛開始試點時封頂線為每人每年10000元，后來逐步提高到每人每年15000元，我們在訪談中得知目前的封頂線為每人每年20000元。鄒平縣的封頂線遠遠低于牡丹區，即使在兩次調整之后，和牡丹區的封頂線仍相差10000元。10000元差不多是一個農村家庭一年的收入。因此，筆者認為鄒平縣在保證基金安全的前提下。應該適當提高報銷比例和封頂線金額。通過前面的分析發現，鄒平縣每人每年的籌資額(59元)要比牡丹區(40元)高19元(見表一)。因此，從經濟能力來講，鄒平縣完全有能力做到這一點。

(三)補償程序

國務院《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》指出：“農民在縣(市)、鄉(鎮)、村定點醫療機構就診，可先由定點醫療機構初審并墊付規定費用，然后由定點醫療機構定期到縣(市)或鄉(鎮)新型農村合作醫療經辦機構核銷?！r民經批準到縣(市)級以上醫療機構就醫，可先自行墊付有關費用，再有本縣(市)新型農村合作醫療經辦機構按相關規定及時審核報銷?！?/p>

各地市遵循以上的有關規定，基本上都是生病的農民自行墊付醫療費用，然后再到新農合經辦機構報銷“按服務付費”的方式?！鞍捶崭顿M”的方式對醫療服務機構和醫生過度提供服務及過度用藥有較強的激勵作用。在訪談中得知，現在農民去醫院就醫，醫生在開藥之前都會問是否參加了新農合，絕大多數農民認為醫生根據患者是否能報銷開藥，“如果能報銷就多開。不能報銷就少開點”。“按服務付費”的這種副作用造成了醫療資源的浪費和醫療衛生行業信用的缺失。雖然《意見》中規定，“農民在縣在(市)、鄉(鎮)、村定點醫療機構就診，可先有定點醫療機構初審并墊付規定費用”，但在調研中發現。幾乎全是由農民自己來墊付醫療費用。現在醫療費用高昂，農民經濟能力有限，應該適當提高定點醫療機構初審、墊付的比例。當有些生病農民實在無法承擔高昂的醫療費用時，可以要農民先向定點醫療機構提出申請，由定點醫療機構和新農合經辦機構共同審核，如果符合條件，先由定點醫療機構墊付，再去新農合經辦機構報銷。

通過訪談和問卷調查發現，報銷手續相對來說比較簡便，只要帶齊材料交到經辦機構，審核通過即可報銷。所需材料包括合作醫療證、身份證或戶口本、住院或出院證明、住院病歷復印件、住院收費專用憑據、住院費用詳細清單或住院費用一日清單、轉診證明。但是報銷程序不透明，給某些組織或個人提供了徇私舞弊的空間。據鄒平縣審計局調查“發現個別單位也打起了它(新農合基金)的主意，如某鎮因財政資金周轉困難，竟將收取的農民籌資款讓鎮里別的單位借用；某鎮衛生院從合作醫療辦公室‘農村合作醫療基金’中借款用于該衛生院購煤；部分鎮擠占應為參保農民健康查體的‘查體費’”。目前，雖然這些只是個別現象，但是防微杜漸，要從源頭上杜絕擠占、侵吞農民“救命錢”的行為，要從制度建設著手，實現新農合制度操作的透明化、公開化。首先，經辦機構工作人員將報銷的費用交給農民時，應該詳細地向農民解釋為什么報銷了這么多；其次，報銷過程實行“一對一”負責制，也就是誰收取了該農民的報銷材料，誰就對該農民的報銷費用負責到底，直到將報銷費用交到農民手中。同時，開通審核監督電話。工作人員將報銷費用交給農民時要留下監督電話和自己的工作證號，以備農民監督審核。

三、監督管理

制度層面上的監督管理主要包括合作醫療基金管理和醫療服務機構管理的相關制度。

(一)合作醫療基金的管理

新型農村合作醫療基金包括農民個人繳費、省市區各級財政補助資金，還有集體經濟組織的扶持資金、各方面的捐贈等。政府資金投入是引導廣大農民自愿參加該項制度的基本動力，而“規范、安全、公開、公正”的要求和“以收定支、量入為出、收支平衡”的原則是新型農村合作醫療制度健康運行的基本要求。合作醫療基金管理具體要求做到：管理制度要周密和規范；報銷方案和收支情況要及時公開公示；該報銷的要報銷，而不該支出的決不支出，要做到公正運行；年度基金不能過多結余而又不能透支過多。因此，“規范、安全、公開、公正”的基金管理是新型農村合作醫療制度實現可持續發展的核心和基礎。

合作醫療基金管理具有其特殊性。因為合作醫療基金不同于城鎮職工醫療保險，因其沒有強制性，收入并不穩定；不同于商業醫療保險，因其具有一定的公益性和福利性；也不同于社會保障基金，不能用于投資。

合作醫療基金管理應實行封閉運行機制?！靶滦娃r村合作醫療基金實行定點專戶儲存，收支分離，管理分開，封閉運行，確保安全?！本唧w由縣(區)財政部門選擇網點覆蓋面廣、信譽好、服務質量高的國有商業銀行設立基金專用帳戶，所有資金全部進入代理銀行基金專戶儲存、管理。

縣(區)新農合經辦機構負責審核匯總支付費用，交由財政部門開具申請支付憑證，提交代理銀行辦理資金結算業務，直接將資金轉入定點醫療機構的銀行賬戶。實行了銀行機構見錢不見賬，經辦機構見賬不見錢，實現了新農合醫療基金收支分離、管用分開、封閉運行、高效運行，新農合管理機構按照管理、監督兩條線原則，定期檢查、監督新農合醫療基金使用與管理情況?？h(區)新農合管理機構每季度對鄉鎮新農合經辦機構的基金管理實用情況進行一次審查，并將審查結果向社會公布；鄉鎮新農合經辦機構采取張榜公布等形式每月向農民公布基金的使用情況，接受社會監督，保證參合農民的參與權、知情權和監督權。

調查中，較多的農民認為鄉鎮一級管理不能勝任，容易出現問題，主要是因為熟人、關系等因素影響；縣一級管理能夠勝任，縣里有專門的新農合辦公室，有專業的管理人員。并且無論從地域還是從級別上都距離自己不遠，便于調撥和管理，一般不會出現什么問題?？梢钥闯?，村民對政府的信任程度還不是很高，對政府做事還不是很放心，這需要政府在今后的運行中加大政務公開力度，爭取做到“四公開”，加強參合農民的知情權和監督權。

總之，基金支付是兌現農民享受合作醫療待遇的環節，管好、用好合作醫療基金。重在加強制度建設，所有涉及基金的經辦事項、經手資金都必須嚴格履行簽字程序，同時對工作人員加強業務培訓，避免對政策、方案理解不充分或技術原因導致產生基金支付漏洞。

(二)醫療服務機構的管理

在新農合制度中，對定點醫療機構實施監管的主體有新農合監督委員會、新農合管理委員會及衛生行政部門，這是監管的正式主體；參合農民、全體社會成員、新聞媒體和縣(市)級人大定期或不定期，以正式或非正式的渠道對定點醫療機構進行監督，是不可或缺的監管非正式主體；此外，定點醫療機構自身也是監管主體之一。監管主體所處地位不同，職責和工作內容也不同。作為正式主體的新農合監督委員會、管理委員會以及衛生行政部門，需要制定明確的監管目標、監管內容、監管方式、職權職責等制度。

在調研中發現，監督的正式主體發揮的效能相對較大，比如各地的新農合管理委員會和監督委員會都出臺了相應的定點醫療機構管理辦法，還有一系列的配套措施。比如檢查、抽查制度，公示制度，手術費用、藥品等限價規定以及相關的處罰規定。

在監督的非正式主體中，除了新聞媒體的效用相對較好外；其他主體的監督作用沒得到很好的發揮。在調研中發現，縣(區)、鎮等基層人大對醫療服務機構的監督形同虛設；參合農民處于弱勢地位，缺乏行使監督權的資源和信息，缺少制度化的監督途徑。

在監督途徑上有內部監管與外部監管。內部監管是指定點醫療機構通過一系列規章、制度和措施對自身的約束、督促和管理。開展新農合對醫療機構來說增加了穩定的病源和業務收入，如果丟掉定點資格，意味著失去很多病源，為了避免不必要的損失，定點醫療機構自身會采取必要的行動來自覺調整和規避一些不規范的行為。外部監管是指由監督委員會、新農合管理機構和衛生行政部門通過制定規章、制度、標準、指標、考核及獎懲措施等對定點醫療機構進行的監管。如果缺少外部監督的壓力，醫療機構的內部監督缺少動力；相反，醫療機構會有一種過度放松的沖動，比如開大處方，因此，醫療機構的內部監督必須與外部監督形成良好的互動才能發揮相應的效用。

責任編輯：黃 杰