健康保險欺詐類型與防范對策

摘 要：保險是現代社會的穩定器和減震器，是一種集互助性和科學性為一體的社會救濟制度。這種 制度是人們在社會實踐中自發創造的，是依靠社會力量對付各種不可抗拒的自然災害和意外 事故損失的一種有效方式。然而一直伴隨保險發展的陰影——保險欺詐，已演變成威脅世界 保險業的頭號公害。目前我國保險欺詐現象日益增多，特別是健康保險逆選擇和道德風險都 較為嚴重，欺詐騙賠的問題已越來越突出，給保險業和社會穩定帶來了一定的負面影響。文章對健康保險欺詐的概念及特征、主要類型進行了分析，同時提出了防范健康保險欺詐 的對策。

關鍵詞：健康保險 欺詐類型 防范對策

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4914(2008)04-235-02

一、 健康保險欺詐的概念及特征

健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因 健康原因導致的損失給付保險金的保險。健康保險的保險責任與被保險人所面臨的健康風險 是密切相關的，它不僅包括被保險人醫療費用損失方面的經濟補償，還包括對被保險人因疾 病或傷殘不能工作而引起的收入損失的經濟補償，以及年老時所需要的護理經濟補償。所謂 保險欺詐，一般是指投保人、被保險人或者受益人違反保險法規，以非法占有為目的，采用 虛構保險標的或保險事故等方法向保險公司騙取保險金的行為。我國《刑法》把保險欺詐定 性為一種犯罪行為，《刑法》第198條作了明確的界定：“保險欺詐罪是投保人、被保險人 或 者受益人故意虛構保險標的，或者對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失程度，或 者編造未發生的保險事故，或者故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金數額較 大的行為。\"

在理論上健康保險欺詐可分為“硬性“保險欺詐和“軟性\"保險欺詐兩種。“硬性”保險欺 詐是指 欺詐者在保單承保的范圍之內，故意編造或制造保險事故向保險公司進行索賠；“軟性\"保 險 欺詐，有時稱之為機會欺詐，是指保單持有人或索賠人采用各種手段夸大合法的損失金額進 行索賠。實施保險欺詐的主體大多是投保人、保單持有人、第三者索賠人，或向索賠人提供 理賠服務的保險專業人士。在某些情況下，保險代理人和保險公司職員也有可能與被保險人 相互勾結，實施保險欺詐活動。

健康保險欺詐的基本特征主要有：

1.蓄意性和目的性。 健康保險欺詐行為人的蓄意性和目的性，一方面表現為行為人在投保或理賠過程中，故 意陳述虛假事實或隱瞞真實情況，情節嚴重并致使保險人陷入錯誤認識而做出表示；另一方 面表現為投保人、被保險人或受益人意識到自己的欺詐行為會使自己或第三人牟利、保險人 遭受損失而故意為之。

2．侵犯他人財產利益。 健康保險制度是按照大數法則，以合理計算的共同分擔金作為經濟補償，以保障社會安定和 人民生活的互助共濟制度。投保人依據費率繳納保費而建立起來的健康保險基金，在理論上 是屬于全體投保人共同所有的公共財產。保險欺詐行為人用不正當手段企圖占有部分保險基 金，其行為構成侵犯公共財產的所有權，同時也侵犯了他人財產利益。

3．嚴重的社會危害性。健康保險欺詐行為不僅侵犯了保險人的合法權益，也是對整個社會 財富的嚴重侵害，并且對 他人的人身安全也構成了一定的威脅。健康保險欺詐將會造成醫療費用大量浪費，長期不止 勢必拉動保險費隨之膨脹。更重要的是健康保險欺詐成為重大保險犯罪的溫床，最終將危害 善良的投保大眾，損及健康保險制度的社會功能。為此，各國法律除規定保險欺詐的民事責 任外，還規定了保險欺詐的刑事責任。

健康保險制度是一個新型的保障體系，也是當前發展較為迅速而廣泛的一項事業，正因為如 此，健康保險制度目前尚不完善而被人利用引發各種虛假騙賠案件的發生。當前，與健康保 險制度有關的社會保險機構和商業保險公司對健康保險欺詐這一嚴重問題應引起高度警惕， 要認真調查了解健康保險欺詐在整個保險業以何種形態出現并加以細致的分析、研究，同時 應積極謀求、制定有效的防范對策。

二、健康保險欺詐的主要類型

隨著人們對自己身體、生命的健康保健需求水平的提高和健康保險業務發展的不斷深入及擴 大，各種各樣的騙取保險賠款的行為也隨之出現，使正在改革、完善中的健康保險體系受到 干擾，并被濫用，成為保險犯罪的工具之一。綜合部分保險公司近年來發現的一些健康保險 騙賠案件，大致可將其歸納為以下幾種類型：

1.先出險后投保。 騙賠者以往不曾投保，一旦出險，則很快到保險公司投保，采取弄虛作假和謊報出險時間的 手段騙取保險金。一般在意外傷害醫療保險中多見，因為此險種投保手續簡單，交費低，保 障金額高，又不需要健康體檢，故比較容易騙賠得逞。

例如：某保險公司2007年6月2日接到某某鋼廠一客戶報案，稱××號保單下的被保險人 孫某于5月30日在工作中不慎被攪拌機打傷，現在某中心醫院住院治療。此保單 的起保日期為2007年5月29日0時。該保險公司理賠人員連續三天到事故發生地和所住醫院進 行了艱難而細致的調查，最后得到的真實情況是，孫某于5月27日發生事故，并于當日在 當地醫先看了急診，后辦了住院登記。5月28日孫某所在工程隊承包人 為孫某辦理了人身意外及附加住院醫療保險。5月30日中午11時30分出院，出院情況:未愈 。30日傍晚來到某中心醫院住院治療，預計需要支付醫療費2萬多元。6月2日， 孫某的投保人向保險公司報案。最后該保險公司對此案做拒賠處理。

2.提供偽證。 有些被保險人，為達到給付目的，采取串通醫務人員或委托制假商販等手段提供假病歷、假 收據、假證明等偽證進行索賠。如果保險公司不派調查人員到醫院進行現場查驗和確認，騙 賠者很容易就能達到目的。

例如：某市參加職工大病統籌醫療保險的某中學退休男職工宋某，因患原發性肝癌于20 07年1月23日至1月30日到中國人民解放軍總醫院治療，提供票據金額為37542.83元。2007年 3月5日到3月22日第二次住院醫療，提供票據金額為38765.50元。2007年3月，統保該市職工 大病統籌醫療保險的某保險公司調查人員就宋某兩次住院醫療費用到上述醫院進行核實。 核實的結果是，被保險人第一次住院期間實際醫療費用為29181.99元，第二次住院期間實際 費用為29524.73元，其提供的兩次住院票據均為醫院附近制假商販兜售的虛假票據。此時， 保險公司對第一次虛假票據已給付大病賠款6640.21元。隨后，保險公司采取有力措施向宋 某追回了騙賠款項，并對兩次大病住院醫療費用予以拒賠。

3.夸大傷害程度。 這種類型的騙賠手法是故意夸大傷害程度或疾病癥狀，如一般軟組織傷，經過很長時間 治療患者仍訴苦痛，故意拖延出院和治療時間，或假裝視力、聽力減退，甚至詐盲、詐聾， 以達到詐領保險金的目的。

例如，一被保險人王某投保某保險公司意外傷害附加醫療保險，在被搶劫者拳擊頭部及右 眼2 小時后經醫院眼科醫師檢查顯示：右眼視力1.2，左眼視力1.2，右眼下方球結膜出血， 角膜透明，光反射靈敏，眼底未見異常，診斷為右眼外傷性球結膜血腫。但該被保險人自稱 無光感。從眼科檢查結果可以看出，被保險人無曲光系統病變，分析視力不可能喪失，但其 始終稱看不見，甚至在做偽盲測試后，仍堅持說看不見，并要求重新檢查。在多次反復做工 作無效后，該保險公司最后請醫院眼科專家對其進行集體鑒定，結果顯示雙眼視力均在0.6 以上。此案在拖延三個月之后，保險公司最后決定拒賠。

4.冒名頂替。 此類型的騙賠方式為：未投保健康險的人，一旦患病需入院治療，就找周圍熟人中（多為親 朋好友）已投保者進行“移花接木”般的操作，冒名頂替已投保者入院治療，一直等到治療 結束出院后，才向保險公司報案索賠。如果醫院不對患者身份進行核對，或者保險公司對賠 案沒有再做深入細致的調查核實，騙賠者也往往能夠取得成功。

例如，2007年7月25日，某保險公司接到某市石膏廠一客戶報案，稱被保險人李某7 月24日在廠里搬石膏時被砸傷，導致左手骨折。8月2日下午保險公司調查人員來到 醫院想面見李某，但等候了兩個多小時也未見著。晚上9點多，調查人員再次來到 醫院病房，終于見到了被保險人，觀察對方黑黑瘦瘦、50歲左右的樣子。對方稱其叫李某 ，35歲，四川人，為該石膏廠工人。保險公司在審核對方出院后提供的理賠資料時，發現其 身份證照片和其住院照片雖然五官還有些相像但年齡有明顯差距。為此調查人員來到對方的 現住址某村莊作進一步了解，經詢問一個在家養傷的工友和幾個村民，最后查實的案情是： 受傷住院者和李某不是同一人，住院者真名叫孫某，和李某為同班工友。隨后保險公司 將調查結果通知該廠廠長崔某，對方承認了事實，且同意放棄索賠。

5.隱瞞病史。 有些被保險人法律意識淡漠，無視合同約定的條款內容，違反保險合同中規定的被保險人如 實告知義務，在投保時隱瞞已患保險合同不予承保的疾病，對既往病史絕口不提，或偽裝成 投保后才發現罹患疾病，或在事發后推說自己當初投保時并不知道已患此病。

6.利用保險謀取額外利益。此類案件多發生在沒有正當職業或是游手好閑的人群當中。他們 購買人身保險后，為了實現 “掙錢”的計劃，希望很快將保險費收回后盡量多地索取保險賠款。如他們常常把原有舊傷 說成新傷，將慢性腰腿痛說成是因近日摔傷造成；借輕微的一次外傷，進行無限期治療，或 將新傷與舊傷一起治療；利用一些區縣級醫院病人少、收入低的困難情況，游說、拉攏個別 醫生給予配合，開具診斷書、大處方，從而領取大量無關藥品。

三、針對健康保險欺詐的防范對策

面對五花八門、形形色色的健康保險欺詐騙賠現象，各保險公司以及政府有關部門必須采取 切實有效的、有針對性的措施，使健康保險欺詐沒有下手之處，從而有力地維護廣大被保險 人的 利益，促進健康保險制度不斷完善，維護健康保險制度正常運行。具體的防范對策主要有以 下幾種：

1.加大健康保險宣傳力度。 通過加大宣傳力度，使社會大眾對健康保險的職能、制度以及一般保險知識有更多的了解， 在積極啟蒙公眾保險意識的同時，要讓公眾真正認識到健康保險欺詐的危害性，知道保險欺 詐是一種犯罪，是要承擔刑事責任的。選擇一些典型的案件在新聞媒體上曝光，消除人們對 健康保險欺詐案中不法分子的同情心。同時要用現代保險觀念正確地引導人們的消費心理和 消費習慣，消除人們投保后得不到賠款時的“吃虧\"心理。由于我國人民特殊的國民心理， 總認為交了保費而到頭來沒有發生賠案，沒有得到賠款，個人有點吃虧。

2.強化規則約束機制。 為保證具有一定程度福利性和公益性的健康保險工作能夠正常運轉，政府有關部門應在保險 公司的積極配合下，不斷完善健康保險管理制度，盡量減少各種違規行為。重點是建立有效 的醫療費用制約機制，加強對醫患雙方的有效制約。首先對醫療機構要逐步建立起競爭和監 督機制，加強檢查、考核力度，嚴格實行獎懲制度；其次對患者也要逐步建立起利益約束機 制，不斷強化對保險欺詐行為的懲戒措施和約束手段。

3.重視承保時的風險選擇。

(1)第一次風險選擇。在防止健康保險欺詐方面，保險公司業務員起著極為重要的作用，因 為騙賠者在希望保險契約成立時需要首先和業務員接觸。因此，業務員應注意以下幾點：一 是投保者的動機是否純正，是否有隱瞞病史的傾向；二是投保金額與被保險人職業、資產 及收入狀況是否相稱，對危險程度較高的職業或罹患疾病風險較大的群體，其投保金額不宜 過高；三是如果投保人、被保險人、受益人之間的關系不是同一家族或雇傭關系時，應特 別注意有無不良企圖；四是對無固定收入、無固定居所及有劣跡行為者應委婉拒絕。

(2)第二次風險選擇。主要是檢查被保險人目前與過去的健康狀況（有無現病癥、既往癥、 家族遺傳病等），詢問有無飲酒、吸煙及其他不良生活習慣等。對于企圖隱瞞病情、不如實 告知的人而言，醫師檢查是繼業務員之后第二道重要的風險選擇關口。醫師體檢時必須注意 被保險人與現場體檢人是否為同一人。

(3)第三次風險選擇。對投保單及體檢報告的風險評估與審核是保險公司通過各種科學、有 效的手段而進行的第三次風險選擇。第三次選擇的重點還是防止道德風險的發生。保險公司 的核保人員在評估保險合同主觀上的風險及決定是否予以承保時，正常情況下都是根據投保 單及體檢報告中對記載事項、問題的回答，或者根據以往已承保業務的合同內容、賠付情況 、被拒保事實的確認等信息進行分析、處理。

4.努力加強索賠案件的核查工作。 當健康保險事故發生后，對有道德危險或劣跡契約嫌疑的被保險人，保險公司必須進行現場 查勘或給付調查。

(1)通過詢問知情人來發現欺詐線索。主要是通過詢問就診醫院經治醫師和被保險人家屬了 解被保險人目前病情、診斷治療情況、病情演變趨勢和愈合狀況，判斷其已經發生或將來發 生的醫療費支出是否在保險責任范圍之內，及時制止或掌握超前消費、過度醫療等不合理的 消費行為，甚至還可能獲得被保險人和家屬欲隱瞞的實情。

(2)通過審核索賠單證來尋找欺詐證據。主要內容有以下幾點：一是一般責任審核，包括審 核病人是否為被保險人本人，患病是否在保險責任期限內，保單是否為有效保單等。二是 病情診斷書的審核，主要查驗診斷書是否正規、完整，字跡是否清楚，有無涂改痕跡，是否 能明確反映病情的輕重程度；對照病人的癥狀、體征、各項檢查結果，進一步審核用藥是否 與診斷內容相符；還可根據疾病特點，來判斷此病是否會在該被保險人身上發生，或者是否 可能發生并發癥或根本不可能發生。三是醫療費憑證（發票）的審核，主要查驗醫療費憑 證是否正規，是否為同一人筆跡，是否為復印件等。四是查閱和審核病歷，被保險人在申 請索賠時，出具的資料多為簡易病歷和出院診斷證明，如出院小結、病歷簡介等，故保險公 司必須到醫院查閱其住院病歷。一般來說住院病歷真實可靠，簡易病歷和門診病歷比較粗略 或潦草，有虛假或涂改的可能。在調查中經常發現出具的簡易病歷與住院病歷不一致，出具 的出院診斷證明與住院診斷記錄不相符等現象。

(3)通過嚴格核查來確保證據的真實性。提供或制造偽證是健康保險欺詐者最常用的手段之 一，保險公司要對索賠人提供的每一份證據進行嚴格審查，尤其是對有欺詐嫌疑者，以杜絕 或減少騙賠案件的發生。一是核查偽證制造者的權威性，審查各醫院醫師所提供的證據是 否在其職權范圍內；二是核查證據的來源是否可靠，有無編造可能，對于字跡潦草、無印 章或印章不清等證據，應認真追查；三是核查證據是否與事實相符，是否有夸大病情診斷 的可能，如發現疑點，必須嚴加核查；四是對可疑證據要申請有關部門進行技術鑒定，確 保證據的真實可靠，使核賠人做出準確的理賠意見；五是在嚴格核查證據的同時還要注意 收集證據，特別是對一些疑難案件，合法地、及時地收集各種證據顯得尤為重要。

5.加大懲罰力度。 對健康保險欺詐行為，政府監管部門應當選擇嚴厲的懲罰措施，不給行為人以改正錯誤的機 會。罰金趨近于無限大，抑制健康保險欺詐的目的就容易達到。但通常罰金的增加要受到人 道主義和其他法律的限制，在實際執行中不可能任意增大。在簽定健康保險合同時，保險公 司應盡可能將對保險欺詐行為的懲罰額度和監督程度等內容約定到合同之中，引導投保人從 其自身利益出發而選擇對保險公司最有利的行為，即主動遵守最大誠信原則。此外，還需要 不斷加大對保險欺詐共犯的打擊力度，并在連鎖效應驅動下，間接提高欺詐行為人的違法成 本。

6.提高欺詐行為的機會成本。 健康保險欺詐行為一旦被發現后，無論對行為人名聲，還是對其人身自由均有不同程度的負 面影響，由此形成欺詐行為人的機會成本。政府有關部門如果不斷地提高欺詐行為的機會成 本，減少欺詐行為的額外收益，就可以在一定程度上抑制保險欺詐活動的企圖和頻率。

(作者簡介：陳鑫，中國大地財產保險股份有限公司山西分公司人身險部總經理，主要從事 人身險業務管理工作 山西太原 030006) (責編：若佳)