警惕糖尿病危象

編者按：應該說隨著糖尿病知識日益普及，在臨床上接診的糖尿病酮癥酸中毒的患者明顯減少。但我們依然可以看到一些飲食、運動等生活方式不規律，血糖控制不穩定、波動很大，甚至發生糖尿病酮癥酸中毒的患者。今天，會診中心的楊主任就給我們帶來了這樣的一位急診患者，血糖高達27.16mmol／L。讓我們一起聽聽這段醫患之間的對話，看看患者李力是如何從糖尿病危象——酮癥酸中毒轉危為安的。

糖尿病是目前相當常見的一種慢性病，從醫學角度看它是由胰島素絕對或相對缺乏以及胰島素抵抗引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，在全球范圍內發生率大于7％，已成為危害人類健康的重大疾病之一。目前，隨著糖尿病知識的普及和檢測手段的進步，糖尿病以及它的并發癥已經引起了大家的廣泛關注。

患者李力(化名)：我今年55歲，北京人。10年前開始出現口干，喝水多、起夜次數多，體重也在幾個月內降了十幾斤。周圍的朋友說可能是糖尿病，我就去醫院測了空腹血糖，大約是8mmol／L。大夫給我開了二甲雙胍，每天吃3次，還囑咐我多運動、控制飲食。可那時我對這個病不重視，沒有好好吃藥，也沒控制飲食。

楊主任：那你有沒有監測血糖情況?還有沒有出現其他的癥狀?比如渾身沒勁、小便中能見到泡沫、看東西模糊?

李力：前幾年情況還好，沒有什么特別的不舒服。偶爾測幾次血糖，空腹一般在8～9mmol／L。可是近5年來就覺得平常大家所說的“三多一少”的感覺加重了，尿里還可以看到泡沫，看東西也覺得有點模糊，有時出現腿腫，累的時候明顯，休息后就能緩解。我這才覺得病情嚴重了，就急忙到醫院檢查，結果一測空腹血糖到了13mmol／L，尿中還查出了尿蛋白。大夫說我以前血糖控制比較差，現在已經出現了糖尿病腎病，加上血糖水平高，建議我用胰島素。自那時起我就一直堅持用胰島素治療。

楊主任：胰島素每天注射幾次?除了胰島素外還有沒有用其他口服降糖藥?血糖控制得怎么樣?

李力：現在胰島素每天用4次，是諾和靈R早10u、午10u、晚10u，諾和靈N12u。沒有用其他藥物。血糖控制得還不錯，空腹血糖一般在6～7mmol／L，餐后血糖控制在8～9mmol／L。

楊主任：你現在還比較年輕，血糖應該控制得更好一些。根據最新的標準，空腹血糖應該控制在6mmol／L以下，餐后血糖應在8mmol／L以下，這樣能延緩并發癥的發展。同時你還應注意調節飲食，并且適當運動。這兩樣都要有規律，并且選擇適合自己的，這對像你這樣注射胰島素的患者尤其重要，否則血糖容易波動過大。

李力：對，對。我就是因為這幾天太過勞累、飲食不規律，然后出現惡心、嘔吐，渾身酸軟無力。到醫院急診檢查，血糖27.16mmol/L，尿酮體陽性，大夫說必須輸液治療。

楊主任：那就是出現酮癥酸中毒了，這是糖尿病的一種急性并發癥，主要是因為體內胰島素嚴重不足引起的。一般常見于1型糖尿病，但在2型糖尿病應激情況下也可以出現，如果不及時治療或治療不當甚至會威脅患者的生命。像你所說的飲食不規律等就容易出現。其他的常見誘因還有自行停止胰島素注射、心腦血管疾病以及精神刺激、各種感染、酗酒、妊娠分娩、外傷、手術等應激情況。各個患者的表現都不太一樣，輕重程度都不一樣，比如有的只出現尿酮體陽性而無其他不適，但有的病友表現比較嚴重，會出現糖尿病癥狀加重、食欲差、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、極度乏力，甚至出現昏迷。如果出現這些表現的時候，可以在家多喝水，最好是鹽水，停用雙胍類的降糖藥，繼續使用胰島素，并及時到醫院接受系統的治療。

李力：那我以后一定要規律飲食、運動，避免這些誘因了。

楊主任：對糖尿病友來說，飲食、運動療法是糖尿病“五駕馬車”中很重要的部分，任何治療都是在其基礎上進行的。

李力：我這幾年查尿中出現了尿蛋白和看東西模糊，是不是已經出現腎臟和眼睛的病變了?

楊主任：根據糖尿病腎病診斷標準，尿微量白蛋白測定在20～200微克／分鐘之間為早期糖尿病腎病，如果這個值大于200微克／分鐘便進入了我們所謂的臨床糖尿病腎病期，即糖尿病腎病IV期。根據你的化驗結果尿微量白蛋白排泄率374微克／分鐘，已經為臨床糖尿病腎病。糖尿病腎病患者一旦出現明顯的臨床蛋白尿，糖尿病腎病就已不能逆轉，腎功能會出現進行性下降，不規范的治療將導致糖尿病腎病患者的腎功能快速惡化進展，最終會發展為慢性腎衰竭、尿毒癥。但目前你的血肌酐水平尚正常。建議你應用ARB(血管緊張素II受體拮抗劑)或ACEI(血管緊張素轉化酶抑制劑)類藥物減少尿蛋白的漏出，保護腎功能：同時注意飲食，少吃豆類制品，相對多食用優質蛋白，我們所謂的優質蛋白是常用的魚，蛋，奶。監測自己的血壓，如果血壓高應該控制在125／75mmHg以下：定期復查腎功能觀察血肌酐的變化。

糖尿病視網膜病變是導致年齡20～65歲的成人出現失明的主要原因。在所有的糖尿病患者中約有40％會出現不同程度的糖尿病視網膜病變，大約有3％會因為此疾病而遭受嚴重的視力下降乃至失明。一般來講，患糖尿病的時間越久，發生糖尿病視網膜病變的機會就越高。盡早診斷與治療是非常重要的，這樣可預防它的發展以致失明。預防糖尿病性視網膜病變最有效的方法是控制糖尿病，維持血糖在正常水平。同時定期進行眼科復查。也可以在醫生的指導下加用一些改善局部循環的藥物。

總起來說，得了糖尿病并不可怕，糖尿病的治療是一個長期的規律的過程。只要注意平常的生活方式調節，規律的監測血糖，根據醫生的建議選擇適合自己的治療方案，只要控制得當，糖尿病患者完全可以享受正常人的生活。