團體保險中的“代理”規則與“通知——損害”規則

摘要：團體保險不同于普通人身保險之處就在于被保險人的多數性，故在團體保險中必須創制合理的制度保護被保險人的合法權益。從美國兩個典型的判例產生的“代理”規則和“通知——損害”規則的分析中，我們可以得出團體保險中這兩個規則適用的許多啟示。

關鍵詞：團體保險；“代理”規則；“通知一損害”規則

中圖分類號：DF434

文獻標識碼：A

一、案情簡介

(一)Paulson v．WesteYn Life Insurance Company案

在Paulson v．Western Life Insurance Company(以下簡稱Paulson案)一案中，投保人(RoofFloor Components，Inc．，)于1974年向被上訴人(原審被告Western Life Insurance Company)申請團體保險，本保險包括生命保險、醫療費用保險、意外事故補償保險、大病醫療保險。該保險于1974年2月7日簽發并生效，可以選擇雇員之配偶或未婚子女作為承保范圍。該團體保險計劃包括多個種類，其中A型保險(A Class I)規定，可以將自己以及自己之家屬作為承保范圍而且上班工作開始30日內無須提供有關可保范圍可保性的證明，上訴人(Paulson，原審原告)就購買這一保險。被上訴人分發了宣傳冊子，但上訴人在本案爭議產生前一直沒有看到。本冊子規定：

“如果在先前規定的30天之后為您符合條件的家屬的利益而申請保險，必須向本公司提交充分的可保性證據。自本公司同意后生效。本公司將在生效之日通知您。……”

總保險單規定：“投保人應向公司提供有關雇員參加保險、保險數額變更以及保險終止等保險公司為管理保險所需要的信息。保險公司有權在任何合理的時間核查投保人所持有的與保險相關的記錄。……”

上訴人于1976年6月23日開始上班。他的醫療保險將于另一保險結束即1976年10月1日才能生效。在上班之前，他向公司所有者Largent先生詢問有關保險事宜。Largent先生告訴上訴人在工作后的前6個月可以選擇他自己和他的家屬作為承保范圍而無須提供可保性證明。原告遂想等其他保險到期之后再申請該保險。后來，即1976年9月1日，他填寫承保范圍的申請連同保險費交至被上訴人處。1976年11月3日，被上訴人發函告知上訴人稱“申請未在規定時間提交，須提供相關證明”。收到本函后，Largent先生也忙前忙后兩周余無果，遂告知上訴人。與此同時，上訴人的女兒患病，需要大筆醫療費用。上訴人請求支付大額醫療費用的主張基于本保險合同未生效而遭到拒絕，遂起訴至法院要求賠償。

(二)UNUM Life Insurance Company 0f Americav．E．Ward案

在UNUM Life Insurance Company 0f Americav．E．Ward一案中，(以下簡稱UNUM一案)上訴人(UNUM Life Insurance Company 0f America，原審被告)向管理分析公司(MAC)簽發了一份長期的傷殘團體保險作為公司的福利計劃。該計劃由1974年“員工退休保障法”(ERISA)調整。該保險合同規定：“在殘疾事實發生后最遲一年半內，將證明材料遞至保險公司。”被上訴人(Ward，原審原告)，MAC公司的員工，于1992年5月5日永久性致殘。1993年2月底3月初，他獲加州(他工作的地方)殘疾補貼并將這一情況告知了MAC公司。1994年4月，被上訴人向MAC公司詢問公司的團體保險是否包括他這種情況。MAC公司告知他在保險之內后，被上訴人填寫了申請并交至MAC公司，然后MAC公司將該申請遞至上訴人處。1994年4月11日，上訴人收到了被上訴人的申請。由于根據保險條款之規定，該通知已經超過規定的期限，所以上訴人拒絕了被上訴人的主張，于是被上訴人訴至法院。

二、法院判決的對比分析

對于第一個案件，法院判決認為：如果投保人履行本屬于保險人的保險管理和營銷的職能，那么投保人就是保險人的代理人；如果存在投保人沒有責任履行的職能，那么投保人在這些事項上就不是保險人的代理人。

另外，法院認為，保險人和投保人沒有保險范圍存在這一事實并不能阻礙被保險人基于“禁反言原則”產生的信賴而認定存在一個保險范圍，如果事實裁判者裁定投保人作為保險人的代理人所作的陳述可歸責于他自己。最后法院判決被上訴人勝訴。

在第二個案件中，法院認為：第一，加州的“通知——損失”規則系“屬于調整保險的法律”，所以屬于“員工退休保障法”(ERISA)保留條款，該“員工退休保障法”(ERISA)不具有優先適用性。第二，法院反對上訴人主張的“通知——損失”規則在三個方面與“員工退休保障法”(ERISA)相矛盾。第三，加州Elfstrom“代理”規則與“員工退休保障法”規定的員工福利計劃相關聯，所以該法應當具有優先適用的效力。

從以上的判決中，可以得知，第一個案件適用的是“代理”規則，即依據投保人和代理人之間是否存在代理關系的判斷確定責任的分配。在第二個案例中適用的是“通知——損害”規則，即通過確認保險人是否存在實際損失來確定責任的分配。這兩個規則都在保護保險人合法權利的同時更加保護被保險人的利益。但是應當看到，這兩個規則畢竟在法律基礎、構成要件等方面存在諸多差異，特別是在“員工退休保障法”(ERISA)出臺后涉及到法律規范優先適用問題，也就是涉及到兩個規則性質認定問題，以下將對這兩個規則進行論述。

三、“代理”規則的產生及適用

(一)不存在代理關系

傳統觀點認為，雇方在團體保險管理中發揮作用主要是為自己以及雇員利益，而不是為了保險人。而且，投保人和被保險人因利益而捆綁在一起與投保人相對應。法律判例，包括一些久遠的判例大多反對代理關系的存在。

(二)“代理”規則的產生及認定標準

在美國團體保險發展至今的七、八十年中，建立形成了諸多關于投保人和保險人關系的判例，在這些判例中，如果是認定二者存在代理關系，則稱為“少數法則”(the minority rule)，或稱為“雇方管理”(employer—administrated)；假若判定兩者之間不存在代理關系，則稱為“多數法則”(the majorityrule)，或稱為“保險人管理”(insurer—administra-ted)。

1917年，美國俄勒岡州ORS(Oregon RevisedStatutes Annotated，俄勒岡法律注釋)第744．165規定：“任何致力于保險申請的招募(solicit)以及獲取(proeure)(包括與保險申請及保險簽發相關的一切事項)的人均視為保險人的代理人而不是被保險人的代理人。”

本法出臺的目的在于通過約束保險人的行為達到保護被保險人的目的。按照本法的規定，“招募”(solicit)包含下列意思：邀請、請求、勸說、建議、試圖得到承認、請求接受。而獲取(procure)包括接受、獲得、得到、參與啟動保險申請的行為，而不論他(她)是否有招募行為。也就是說，如果投保人具有上述任何一種行為，都被視為和保險人之間存在代理關系。

然而，這樣的判斷標準并不能囊括所有的情形，正如在一判例中法官所言：“在一極，如果雇方分發材料給雇員并勸說他們參加公司的保險計劃并且建議他們填寫并提交申請，從法律上講，此時的雇方是保險人的代理人；另一極，明顯未經雇方授權的某一雇員發表了申請保險的程序和時間的言論以及從時間、環境對未決的保險選擇沒有影響的言論均不視為存在代理關系。在兩極之間，存在著爭議發生的空間，雇方代表人在某一事件對申請程序作出的說明，而這一說明被認為是與決定是否、什么時候以及如何申請保險有關，按照本法是否被認為是‘招募’(solicit)或‘獲取’(procure)。”也就是說，這一標準盡管對“招募”和“獲取”等行為作出了詳細的描述，但并不能網羅所有的情況。后來，有的判例就建議取消這一判斷標準，稱這一標準“不具有判定意義，因為很少有團體保險非此即彼”。在批判這一標準的基礎上，有的法院形成了新的判斷標準：雇方行使的權利是由保險人授予的，那么就認定代理關系的存在。也就是說，根據具體的情況判斷投保人是否獲取授權而斷定兩者之間是否存在代理關系。

四、“通知——損害”規則的產生及適用

(一)“通知——損害”規則的產生及援引

美國聯邦政府于1974年出臺了“員工退休保障法”(ERISA)，該法系規范員工福利計劃的重要聯邦法律規范。它不僅規范年金保險，而且涉及健康保險、殘疾保險以及生命保險。但本法僅規范員工福利計劃管理的方式，而不調整、規定該種福利計劃的具體條款。即本法第514(a)所規定的優先適用條款：“在與員工福利計劃相關聯范圍內，本法優先于其他各州調整該事項的法律”；第514(b)(2)(A)規定的保留條款：“各州調整保險的法律，本法不優先適用”。

本法的通過直接產生的問題就是在有關團體保險問題上，如何認定“關聯”(relate t0)和“調整”(regulate)的含義。因為以上含義的認定直接決定著法律適用的差異，最終影響當事人的權益歸屬。

在UNUM一案中，被上訴人引用Paulson一案中法官適用的“代理”規則，稱對團體保險具有管理職能的投保人應被視為保險人的代理人。然而，地區法院(District Court)認為該規則(屬于“員工退休保障法”(ERISA)所規定的“法律”)具備了“員工退休保障法”(ERISA)所規定的“關聯性”性質，因此應當優先適用“員工退休保障法”(ERISA)而不是“代理”規則。

聯邦上訴法院援用1998年的Cisneros v．UNUM Life Ins．co．，一案中產生的“通知——損害”規則，并認為本規則屬于“員工退休保障法”(ERISA)所稱的保留條款，因此應當優先適用本條規則而不是“員工退休保障法”(ERISA)。

法院還認為，在Elfstrom一案中所確立的“代理”規則與員工福利計劃沒有“關聯性”，因此“員工退休保障法”(ERISA)不具有優先適用的法律效力，而應當適用“代理”規則，因此將地區初審法院的判決予以推翻并判決被上訴人(Ward)勝訴。

(二)“通知——損害”規則的展開

在Shell Oil C0．，v．Wimerthur Swiss Ins．Co．，一案中，加州地區上訴法院法官創制了“通知——損害”判例規則。該規則規定：“基于被保險人未及時告知其主張的抗辯須由保險人證明其本身受有實質性損害。不得僅因遲延通知而推定受有損失。保險人須證明事實損害存在，而不僅僅是損害存在的可能性。”按照“員工退休保障法”(ERISA)第1144(c)(1)之規定，“州法律”包括所有州的制定法、判決、規則、條例及其他具有法律效力的規范。所以要援引該規則，就必須確定其與“員工退休保障法”(ERISA)的關系問題，即需要確定該規則是屬于調整保險關系(regulate insurance)的法律而應優先適用本規則還是屬于與員工福利計劃相關聯(relate t0)而應當優先適用“員工退休保障法”(ERISA)的問題。

先前的判例發展出了判斷州法律是否屬于調整保險關系(regulate insurance)的法律的框架結構。即，首先從常識出發，該法律是否調整保險關系；其次，用“McCarran—Ferguson三要素”規則來確定該法律是否為調整保險關系的法律：第一，該行為是否具有分散或轉移投保人風險的作用；第二，該行為是否為保險人和被保險人保險關系的一部分；第三，該行為是否限定在保險行業。

1．從常識來講，就是要確定該規則僅僅適用于保險關系的調整而不適用于其他方面。在UNUM一案中，聯邦法院法官在反駁上訴人(UNUM)的上訴理由后得出這樣的結論：“通知——損害”規則僅調整保險關系，反對被上訴人提出的該規則僅僅是反不當得利一般原則的重述的觀點。

2．“McCarran-Ferguson三要素”規則。首先要加以說明的是，按照聯邦法院法官的觀點，在作判斷的時候并不是要求三個要素均得以滿足(required)，而是說三個要素要綜合考慮再予以權衡、考量。換言之，在適用上要做到靈活而不是死板。第一，該規則是否具有轉移或分散保險單持有人風險的作用。很顯然，該規則將延遲通知的風險轉移至保險公司，當然具有風險轉移之功能。第二，該規則是否是保險人和被保險人保險合同的一部分。聯邦法院法官認為該規則規定了當事人間的法律關系，當然屬于保險合同的一部分。第三，本規則是否僅僅限定在保險行業。很顯然，通過上文論述表明本規則僅僅適用于保險行業。

五、“通知——損害”規則與“代理”規則在適用上的關系

對于“代理規則”，在UNUM一案中，聯邦地區法院認為本規則不屬于跟員工福利計劃“相關聯”，所以“員工退休保障法”(ERISA)不具有優先適用性。然而聯邦法院法官對“代理”規則的看法卻大相徑庭，他們認為“代理”規則規定了員工福利結構以及管理，也就是說它本身已經調整福利計劃提供給其參與者和受益人的基本問題了。所以應當認定屬于與員工福利計劃“相關聯”，所以應當優先適用“員工退休保障法”(ERISA)。

在這里，就涉及到“代理”規則性質的認定問題，當然也直接決定了“代理”規則的命運。筆者認為，在團體保險中“代理”規則已是窮途末路。原因在于：第一，正如UNUM一案中聯邦最高法院法官分析的那樣，“代理”規則從性質上講不是調整保險關系的規范，而是具有與員工福利計劃相關聯的性質。第二，“代理”規則的產生一個重要的目的就是保護被保險人的合法權益，而這一目的“通知——損害”規則同樣能達到。這一規則的產生同樣是保護被保險人的合法權益免受損害。第三，如上述分析的那樣，“代理”規則在認定上存在著操作上的困難。一個原因是法律規定的術語在解釋上存在多樣性，而且即使解釋確定，但不能規定所有情形，所以很難達到保護被保險人合法權利的目的。相反，“通知——損害”規則具有較好的確定性，因為只要證明存在事實損失就可以，而且損失的舉證責任也由保險人來承擔。

六、啟示(代結論)

團體保險發展是否具有潛力，其關鍵的因素在于被保險人合法權益的保護。美國判例發展出的兩個規則即“代理”規則和“通知——損害”規則都以此為中心。但同時應當注意的問題就是規則在現實中的可操作性問題，這也是為什么后一規則漸趨取代前者的一個重要原因。另外，要注意法律與法律之間的協調問題。在美國“員工退休保障法”(ERISA)出臺后就涉及到法律優先適用的問題。法律優先適用的關鍵之處就在于確定不同法律的調整范圍、調整事項的差異。