卵巢黃體囊腫或囊腫破裂合并早孕誤診為異位妊娠２９例

【關(guān)鍵詞】 卵巢黃體囊腫；早孕；異位妊娠；誤診分析

文章編號：1003-1383(2008)02-0194-02中圖分類號：R 714.22文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

卵巢黃體囊腫破裂是婦科急腹癥之一，易誤診為卵巢黃體囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎和急性盆腔炎，若再合并早孕，其明確診斷有一定困難?，F(xiàn)將2002年至2007年我院29例卵巢黃體囊腫或囊腫破裂合并早孕誤診為異位妊娠的情況報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組病例年齡21～44歲，平均29.5歲，已婚20例，未婚9例，有分娩史18例，流產(chǎn)史24例，無妊娠史5例。

2.病史與體征 本組29例病例均有停經(jīng)史，最短31天，最長68天，15例平時月經(jīng)周期較長，37～50天／次。陰道不規(guī)則出血13例，占44.83%，突發(fā)性下腹痛，有急腹癥癥狀者18例，占62.07 %，下腹隱痛者21例，占72.41 %。15例有明顯的腹肌緊張及壓痛、反跳痛，6例有移動性濁音。血壓下降、脈搏增快4例，占13.79 %。?？魄闆r：子宮大小正常，宮頸抬舉痛18例，一側(cè)附件區(qū)觸及包塊或增厚、有壓痛25例，后穹窿穿刺19例，抽出不凝血15例。

3.輔助檢查 尿HCG測定29例均為陽性。血βHCG測定（治療前）均升高，最低126.8 ＩＵ／L，最高806.2 ＩＵ／L (正常值血βHCG＜0.5～2.9 ＩＵ／L）。B超檢查：29例宮內(nèi)均未見明顯孕囊，5例宮內(nèi)有少量積液，25例附件區(qū)可探及不均質(zhì)包塊。19例子宮直腸窩或腹腔可探及液性暗區(qū)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞升高16例，紅細(xì)胞下降9例，血紅蛋白最低者僅有49 ｇ／L。

4.診斷及治療情況 29例均診斷為異位妊娠進行下一步治療：①18例行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盆腹腔有積血15例，其中≤200 ml 6例，～500 ml 5例，～1000 ml 3例，1例出血量達(dá)2000 ml。此15例均見一側(cè)卵巢有0.3～1.0 cm長度不等之裂口，破裂的卵巢明顯增大，3例破裂口仍有活動性出血，全部卵巢破裂口內(nèi)均有淡黃色血塊樣組織。這15例均行卵巢部分切除術(shù)，術(shù)后病理報告為卵巢黃體破裂出血。3例術(shù)中探查子宮輸卵管正常，僅見一側(cè)卵巢略大，有黃體囊腫。18例術(shù)中均未見妊娠物，術(shù)后均給服用米非司酮治療，并動態(tài)監(jiān)測血βHCG，B超觀察宮腔變化。2例因術(shù)后陰道出血量多行診刮術(shù)，刮出物病理報告可見絨毛組織，6例觀察見有孕囊排出，10例監(jiān)測血βHCG成倍增長，B超檢查宮腔內(nèi)見孕囊，行人工流產(chǎn)術(shù)（其中2例出院后在外院行人工流產(chǎn)術(shù)）。

②11例予保守及期待治療。其中保守治療8例，給予米非司酮、MTX殺胚治療，并動態(tài)監(jiān)測血βHCG和B超。觀察過程中，2例見有孕囊從陰道排出，3例因陰道出血增多行診刮術(shù)，刮出物病理檢查可見絨毛組織，3例1～2周后宮腔出現(xiàn)孕囊，行人工流產(chǎn)手術(shù)。期待療法3例，5～7天復(fù)查B超宮腔出現(xiàn)孕囊。6例出院月經(jīng)復(fù)潮后隨診，B超檢查附件包塊消失，考慮當(dāng)時附件包塊是妊娠黃體，妊娠終止后，黃體漸消失。

討論

正常卵巢黃體是囊性結(jié)構(gòu)，可使卵巢增大，囊性黃體持續(xù)存在或增大，可形成卵巢黃體囊腫，此種囊腫持續(xù)分泌孕激素，使月經(jīng)延遲，卵巢黃體囊腫破裂多發(fā)生于月經(jīng)周期后半期［1］。若出血量少，不會引起明顯的臨床癥狀，多可自愈。若出血量多，可引起急腹癥，易誤診為異位妊娠破裂出血、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等。卵巢黃體破裂出血的癥狀與異位妊娠的癥狀相似，均可表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛、肛門墜脹感。婦科檢查：后穹窿飽滿觸痛，附件區(qū)壓痛、增厚或包塊，特別是后穹窿穿刺抽出不凝血，再加上尿HCG陽性，常誤診為“異位妊娠”而行急診手術(shù)，即使作了輔助檢查，因卵巢黃體囊腫破裂臨床上缺乏特異性的檢查手段，B超聲像圖缺乏特異征象，仍可發(fā)生誤診。

本組29例黃體囊腫、黃體囊腫破裂合并早孕誤診為異位妊娠，分析誤診原因為：①對本病認(rèn)識不足，對異位妊娠的鑒別診斷認(rèn)識不夠。29例患者共同的特點是：均有長短不等的停經(jīng)史；尿HCG（+），血βHCG均升高；B超檢查宮腔內(nèi)未見明顯孕囊，而一側(cè)附件區(qū)探及不均質(zhì)包塊。臨床表現(xiàn)與異位妊娠相似，有95%臨床醫(yī)師考慮為異位妊娠，而未做進一步檢查，或是追問病史，導(dǎo)致誤診。本組手術(shù)有3例未見腹腔積血，6例腹腔積血≤200 ml，均可予期待或保守治療，而避免手術(shù)創(chuàng)傷。②詢問病史不全面，特別是月經(jīng)史及性生活史，應(yīng)詳細(xì)詢問近期性生活情況。本組3例術(shù)后追問有腹痛前同房史［2］，應(yīng)考慮黃體囊腫破裂。③輔助檢查的誤導(dǎo)。B超均提示宮內(nèi)未見孕囊，而附件區(qū)探及不均質(zhì)包塊，尿HCG（+），血βHCG升高，使臨床醫(yī)生認(rèn)為是異位妊娠的早期表現(xiàn)。④對于早孕孕婦血、尿中HCG出現(xiàn)的時間，B超檢查宮內(nèi)妊娠環(huán)出現(xiàn)的時間了解不夠。HCG（人絨毛膜促性腺激素），是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，當(dāng)受精第10天受精卵著床2～3天后，可借助放射免疫法從孕婦血清和尿液測出HCG，做為診斷早孕最敏感的手法之一［3］。正常宮內(nèi)妊娠時HCG的增長速度以其倍增所需天數(shù)計算，在妊娠最初3周分泌量增加極快，約1.7天即能增加一倍。輸卵管妊娠時，受精卵著床在輸卵管黏膜，由于輸卵管黏膜只有表層，缺乏黏膜下層組織，妊娠后的輸卵管黏膜不能形成完好的蛻膜樣反應(yīng)，以抵抗滋養(yǎng)葉細(xì)胞的侵蝕，滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育不良，HCG合成分泌顯著減少，血中βHCG水平較同孕周的宮內(nèi)妊娠時的血中βHCG水平偏低，根據(jù)這一理論，可通過動態(tài)檢測血中βHCG含量的變化以鑒別宮內(nèi)妊娠和輸卵管妊娠。B超檢查，在妊娠5周后可在宮內(nèi)探及妊娠環(huán)。本組29例在按異位妊娠治療時，尿HCG（+），而宮腔未探及明顯的孕囊，可能是由于受孕時間較短的緣故，也可能是B超操作人員對圖象認(rèn)識不足，造成檢查結(jié)果為陰性或假陽性，故輔助檢查只能為臨床提供參考。

通過本組誤診病例的分析，使我們認(rèn)識到應(yīng)該通過詳細(xì)詢問病史，尤其是月經(jīng)史、性生活史，正確認(rèn)識輔助檢查的診斷價值，掌握輔助檢查陽性的意義，結(jié)合臨床綜合分析后再做出診斷，以免過度治療對患者造成的傷害和遺憾。

參考文獻(xiàn)

［1］張 奕.卵巢黃體囊腫破裂32例臨床分析［J］.中原醫(yī)刊，2001，28(4)：31-32.

［2］李曉筑.婦科急腹癥的臨床鑒別診斷［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(1)：46.

［3］樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，34.

(收稿日期：2008-01-07 修回日期：2008-04-10)

(編輯：梁明佩)