分析前質(zhì)量控制存在問題及對策

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學實驗；分析前；質(zhì)量控制

文章編號：1003-1383(2008)02-0227-02中圖分類號：R 446文獻標識碼：B

國際標準化組織關(guān)于《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力專用要求》，其核心就是加強實驗室的全面質(zhì)量管理（total quality management，TQM）。所謂全面質(zhì)量管理就是按系統(tǒng)論的原理建立一個體系，使在實驗過程中所有影響實驗室結(jié)果的要素和環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài)，保證每一個環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，確保實驗結(jié)果的始終可靠。目前，分析過程的質(zhì)量控制通過衛(wèi)生部及各省市臨床檢驗中心的監(jiān)督，開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評得到廣泛的重視。但對分析前過程的質(zhì)量控制尚未引起足夠的重視。大量的文獻報道表明，在臨床反饋不滿意的結(jié)果中，約有80%的檢驗結(jié)果均可溯源到標本不符合要求［1］。因此，加強分析前的質(zhì)量控制，對提高檢驗質(zhì)量非常重要，現(xiàn)筆者就醫(yī)學實驗工作的特點和潛在影響因素；分析前質(zhì)量控制存在的問題；加強分析前質(zhì)量控制的管理等，談談個人的見解，旨在與臨床醫(yī)護人員一起探討實驗分析前的質(zhì)量控制。

醫(yī)學實驗管理的特點和潛在影響因素

根據(jù)檢驗科的工作特點，實驗室質(zhì)量管理分為分析前、分析中和分析后三個過程。分析前過程是指從醫(yī)師選擇項目開出檢測申請單，直至將檢測標本送到實驗室的過程；分析中過程是指標本在實驗室被運轉(zhuǎn)、保存、檢測的過程；分析后過程是指檢測結(jié)果報告發(fā)出直至臨床應用的過程［2］，分析前過程涉及的面比較廣，參與的人員也比較多，所以分析前質(zhì)量控制潛在影響質(zhì)控的因素比較多且很復雜，歸納起來有醫(yī)護人員，有病人本身，也有轉(zhuǎn)運工人；有人為因素，也有環(huán)境因素；涉及的部門和人員多，這些問題多數(shù)是試驗室外的環(huán)節(jié)，不是檢驗人員所能完全控制的。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，高新精密自動化設備的引進，新的檢測方法不斷應用于臨床，絕大多數(shù)檢測都依靠儀器來完成。但是任何先進的設備和精確的檢測方法及質(zhì)量控制物，都不可能彌補和監(jiān)控由非疾病因素而導致檢驗誤差或錯誤［3］。由于影響因素的復雜性和缺陷的隱蔽性，往往很難確定出現(xiàn)問題的責任人，容易造成在檢測結(jié)果出現(xiàn)偏差時互相埋怨，推諉責任。因此認為，實驗分析前階段的質(zhì)量控制，是整個檢驗質(zhì)量控制中最容易被忽視，而且非常重要的一個環(huán)節(jié)，必須認真對待每一個環(huán)節(jié)，對各種影響因素全面地系統(tǒng)地了解，才能保

證高質(zhì)量的檢驗和對檢驗結(jié)果的準確評價［4］。

分析前質(zhì)量控制存在的問題及原因

按照時間的順序，檢驗前的步驟包括臨床醫(yī)生開出檢驗申請、患者的準備、原始樣品的采集、運送到實驗室并在實驗室進行傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)，其中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會影響到實驗結(jié)果，影響到醫(yī)師的臨床判斷［5］。筆者通過廣泛調(diào)研發(fā)現(xiàn)存在以下問題。

1.醫(yī)護及標本轉(zhuǎn)運人員對影響實驗室檢驗結(jié)果的相關(guān)知識缺乏全面的認識 長期以來，臨床科室對檢驗結(jié)果的偏差習慣把責任歸咎于檢驗科，很少從自身查找原因，檢驗科本身也沒有重視室內(nèi)和室間的質(zhì)評，對檢驗結(jié)果心中底氣不足，不敢理直氣壯的跟臨床溝通，默默的承受著臨床科室的譴責。其實，影響實驗結(jié)果的因素很多，包括生理因素（如年齡、性別、身高、體重、時差、季節(jié)、月經(jīng)、妊娠、青春期、更年期、人種、民族等）、生活環(huán)境和生活習慣（如職業(yè)、飲食、生活嗜好等）、病理因素和藥物因素等等，醫(yī)護及相關(guān)人員對這些影響因素普遍存在認識不足，醫(yī)院又沒有很好的組織他們學習相關(guān)的新知識，造成他們對分析前影響因素的了解和重視不夠。

2.臨床醫(yī)師不能正確選擇檢驗項目及合理填寫化驗申請單 有些臨床醫(yī)生沒有掌握不同檢驗項目的敏感性和特異性、實驗原理、臨床意義及應用指征，不能合理的選擇檢驗項目；檢驗科的技術(shù)人員沒有按照循證檢驗醫(yī)學的要求，在給臨床醫(yī)師提供檢驗結(jié)果的同時，解釋結(jié)果的意義，幫助他們合理選擇檢驗項目及其組合，合理的利用實驗室資源。相反，有些醫(yī)生只從經(jīng)濟效益出發(fā)，開出不合理的檢查項目，結(jié)果提供一些不必要的信息，從而干擾診斷和治療。此外，填寫檢驗申請單的信息不夠全面、準確，由于臨床工作忙，在填寫時往往應付了事，有的由于工作責任心不強，填錯或漏填病人信息，檢驗結(jié)果張冠李戴；細胞學檢查做出診斷性報告，需要較多的臨床資料參考分析，但申請單往往寫得很簡單，有的檢驗單把年齡寫為成年、診斷寫為待查甚至留空不填，讓檢查者無法從中了解到相關(guān)的信息以幫助鑒別診斷；有的則違反醫(yī)院的規(guī)章制度，利用自己的職業(yè)之便開“搭車檢查”，或把病人家屬、陪人、親朋的血液標本以病人的名字送檢，造成結(jié)果混亂。

3.患者準備和標本采集不符合要求以及保存?zhèn)魉筒划?機體代謝變化處于動態(tài)過程中，其標本中任何物質(zhì)的含量與功效也隨時間、運動、情緒等的不同而變化。采集標本之前醫(yī)護人員沒有對患者的生活起居、飲食狀況、生理狀況、病理變化、治療措施等對影響檢測結(jié)果的一切行為進行了解，不按要求叮囑病人做好準備，造成人為因素影響標本質(zhì)量，從而影響檢驗結(jié)果。

標本的采集是分析前誤差的關(guān)鍵因素，包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、容器的使用、標本量與抗凝劑或防腐劑的應用等，標本采集不按規(guī)范要求進行，就會影響檢驗結(jié)果。常見的錯誤有抽血液標本時抽血部位不當，在放血或輸液管道同側(cè)上肢抽血，造成電解質(zhì)與血糖等測試結(jié)果誤差。標本的傳送通常出現(xiàn)的問題是不注意溫度、光照、時間、防塵、防污染、防調(diào)換等影響因素，最常見的是標本運送不及時，如血糖濃度在標本放置一小時后約減少7%～10%，尿常規(guī)、血生化標本超過兩小時就會對結(jié)果產(chǎn)生不同程度的影響。負責標本采集和運送的人員多屬于非醫(yī)學專業(yè)人員，沒有掌握相關(guān)知識，常因傳送不當，造成病原體擴散傳染的危險性。

檢驗科收到標本沒有派專人及時核對，對不合格的標本不能及時退回并說明原因，各環(huán)節(jié)處理過程沒有做好記錄。

加強分析前質(zhì)量控制對策的探討

開展實驗室分析前的質(zhì)量控制工作中，醫(yī)院檢驗科管理層人員必須根據(jù)自己所開展項目的情況，認真編寫檢驗手冊，將手冊作為臨床醫(yī)師、護士及相關(guān)工作人員培訓的教材。當前醫(yī)學科學的發(fā)展非常迅速，知識的“半衰期”越來越短，技術(shù)分工也起來越細，臨床醫(yī)生、護士很難對檢驗醫(yī)學有全方位的了解，這就要求檢驗工作者與臨床醫(yī)務人員多溝通多交流，醫(yī)院管理層也要重視這項工作，采取有效措施糾正存在的問題，具體做法如下。

1.加強對醫(yī)護人員的培訓 將檢驗手冊編印發(fā)至臨床醫(yī)務人員人手一冊，把手冊中需要掌握的內(nèi)容納入醫(yī)務人員“三基”考核內(nèi)容，由醫(yī)務部、護理部定期抽考，以促進醫(yī)務人員學習的自覺性；充分利用網(wǎng)絡的便捷方式，將分析前質(zhì)量控制要求的相關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上供醫(yī)務人員學習和查詢；檢驗科每引進一項新技術(shù)、新儀器，新的檢測項目需要由醫(yī)務部門召開全院學術(shù)會議，向全院醫(yī)務人員介紹項目的原理，臨床意義以及實驗分析前各環(huán)節(jié)的影響因素，加強新增項目分析前的質(zhì)量控制；將檢驗手冊的內(nèi)容納入新職工崗前培訓的教材，并在培訓中強調(diào)其重要性。檢驗科安排專人為臨床提供咨詢服務，保證他們掌握實驗室分析前的影響因素。

2.開放實驗室讓更多的人了解其工作流程 每周或每月設檢驗科開放工作日，讓臨床醫(yī)務人員了解檢驗工作的流程和實驗室管理、質(zhì)量控制的規(guī)范化、自動化、信息化、現(xiàn)代化，讓更多的醫(yī)務人員了解乃至改變對實驗室手工操作時代結(jié)果準確性差的傳統(tǒng)看法，增進互相交流和溝通，讓臨床醫(yī)生和護士充分認識到實驗前質(zhì)量控制的重要性，配合做好分析前質(zhì)量控制工作。

3.全方位向病人宣傳教育 根據(jù)各專業(yè)各病種常規(guī)檢查的項目特點，在住院病人須知、科普宣傳欄等載體上以及醫(yī)務人員對病人的衛(wèi)生宣教中，將分析前的影響因素，特別是患者準備的配合方面告知患者，使病人能根據(jù)檢測項目的特點和需要在飲食、生活起居等方面給予配合。

4.積極開展檢驗與臨床的雙向互動 檢驗科在人員配置方面要適應檢驗醫(yī)學的發(fā)展，適當吸收具備有臨床醫(yī)學專業(yè)教育背景，并在臨床科室輪轉(zhuǎn)過的臨床醫(yī)師到檢驗科工作，逐步轉(zhuǎn)變成檢驗醫(yī)師。檢驗科要主動深入臨床科室進行雙向交流，每月月底由科主任帶領具有與臨床醫(yī)師溝通能力的各專業(yè)組長（或檢驗醫(yī)師）到各科室聽取臨床科室對檢驗結(jié)果的質(zhì)量反饋。建立可疑報告單查詢制度，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)結(jié)果與臨床癥狀不符，對檢驗結(jié)果產(chǎn)生懷疑時，應及時主動與檢驗科聯(lián)系，對結(jié)果進行復查，查找原因，并做好登記。對危重或特殊病人，臨床醫(yī)生可邀請檢驗醫(yī)師或高年資的技師參加查房和病歷討論，協(xié)助醫(yī)師制定檢驗計劃。并結(jié)合反饋意見向醫(yī)務人員解釋實驗不滿意結(jié)果有可能出現(xiàn)在分析前的環(huán)節(jié)，利于雙方不斷改進和提高。通過對檢驗科人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整和經(jīng)常性的與臨床醫(yī)師學習交流，為檢驗與臨床的有效溝通，在簽發(fā)診斷性報告的可靠性提供保證。

5.完善分析前質(zhì)量控制各環(huán)節(jié)的管理制度 制定標本收集、運送、保存等管理制度，嚴格執(zhí)行標本的查對、登記制度，避免在收集、運送過程中丟失、錯位、污染等差錯；完善分析前質(zhì)量控制各項考評制度，建立周密的質(zhì)量考評體系。

檢驗科每個月要將各科送檢標本質(zhì)量，申請單書寫等情況進行統(tǒng)計分析，并及時反饋給各臨床科室，使標本采集過程中存在的問題能及時得到糾正。對各科因不按照檢驗手冊質(zhì)量控制要求送檢標本造成的誤差，應根據(jù)質(zhì)控相關(guān)規(guī)定納入考評進行扣分。

總之，全面質(zhì)量管理是獲得準確實驗結(jié)果的重要保證，從病人準備、取得標本到標本送達實驗室實驗前階段的質(zhì)量控制是整個檢驗質(zhì)量控制中一個容易被忽視卻非常重要的環(huán)節(jié)，要求臨床醫(yī)生、護士及檢驗工作者對分析前的各種影響因素有全面的了解，利用檢驗手冊強化培訓，完善各項制度，按規(guī)范化要求嚴格控制好各個環(huán)節(jié)，只有這樣，才能保證高質(zhì)量的標本，為提高檢驗質(zhì)量提供前提條件。

參考文獻

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(收稿日期：2007-12-03 修回日期：2008-04-15)

(編輯：崔群飛)