大話醫學

在精神生活貧乏的青少年時期，由于沒機會接觸好萊塢電影，我一直以為《地道戰》是戰爭片中的神作。即使度過了多年的盜版碟加BT下載的生涯，回過頭看，這部電影仍可謂經典，爆炸、槍戰、搞笑、親情，大片應有的成份它一個也不少。

說到搞笑，當屬此片中湯司令哥哥搖頭擺尾向日軍在高家莊的區域代理人山田隊長拍出的馬屁：“高，實在是高。”

這話給我留下極深的印象，以至于即便在系統接受周星馳語錄再教育后，仍然不能忘懷。有相熟的朋友帶著親戚過來看病，檢查完畢后我時不時會豎起根大拇指道：“高，實在是高。”

不過并不是贊美他的智慧無量，說的是他的血壓高。

我略微統計了一下，發現這話講的頻率還不算太低，但這不能算是貧嘴滑舌，只因現在高血壓病實在是司空見慣。

統計分析還發現一個規律：我這話不但對老年人說過，對中年人，甚至三十歲上下的青年人也說過，可謂是老中青i代通吃。

又想起有句挺流行的順口溜頗有意思：工作成績不突出，椎間盤突出；職務職稱都不高，血壓挺高。

東拉西扯了這么多，只想說明一個問題：高血壓病，實在是件平常事了。

高血壓病到底多到什么程度?

歐美的調查是，在35～64歲之間的成人中，該病的患病率為20％以上，這是發達國家的數據，咱中國是發展中國家，本來是趕不上的。1991年全國普查的數據是：15歲以上的成人患病率11.26％，與歐美先進水平有一定的差距。各行各業都在天天向上，高血壓這里又怎能落后?比如有研究報道江蘇人民的發病率大約是20％，湖南省某行業職工網上傳言工資很高，發病率也達到與之收到相稱的水平，為25.71％，上海就更高了，差一點就超過30％。不過似乎這還不是最厲害的，有資料說北京才是發病率全國第一。

全國各地發病率都蒸蒸日上，并且有不少地區已經達到或超過了發達國家標準，那咱們泱泱大國究竟有多少高血壓病人呢?2002年又做了一次“中國居民營養與健康狀況調查”，答案是大概1.6億。全國股民同胞們有多少?不過是一個億。高血壓病患者的數量則在五年前就已經達到一億六千萬，現在有多少?無人知曉。但如果某一天你上班擠公共汽車，站在你旁邊的可能不是個看《中國證券報》的股民，卻有更大的可能是名高血壓病患者。

不過這位患者卻可能對自己的病情毫不知曉，這并不奇怪。一來是因為古希臘人說過“認識自己，是人類最高智慧”，二來高血壓病此物確實有點本事，混似《倚天屠龍記》里的十香軟筋散，中者毫不自知。不過與十香軟筋散不同的是，高血壓病得之并不當場起效，總得數年、十數年甚至數十年后才會顯現出來，就像《天龍八部》里的慕容博老先生，偷了少林寺七十二門絕技苦練，年青時尚不覺得什么，后期才漸漸發現吃了大虧，陽白、廉泉、風府三處穴道上每日三次萬針攢刺，苦不堪言。

1.6億!這么多人，國家能把他們忘記嗎?所以特地設立了個節日，不過對此我估計沒有多少人知道。為了方便大家牢記于心，我這樣來提醒各位：國慶黃金周是10月1日到7日，大家要么出去玩，要么在家里耍樂，都非常高興吧，高興完了呢，就高血壓了，因為10月8日正是全國高血壓日。

最近收音機里經常在播一個石油公司的廣告，宣傳詞挺有意思“你不知道沒關系，馬師傅知道”。套用一下這句，高血壓日這東西就是“你不知道沒關系，很多醫生也不知道”。這是句實話，起碼我自己在研究生畢業前都對這個節日毫無印象：我不記得的原因很簡單，因為考試不會考。

所以這個日子大家聽聽就算了，記得的話，就那一天去看看各大醫院有沒有義診活動免費看看病——當然如果是在某個廣場上拉個條幅，名為義診實屬賣藥的那種就別湊熱鬧了。

高血壓的發病機制

先得說清一個概念，其實高血壓病可以分為兩種，一是原發性高血壓病，二是繼發性高血壓病。但后者少的可憐，95％的患者都屬于原發性，由于繼發性的實在太少，所以一般談起“高血壓病”，指的都是原發者。

所以下面但凡提到“高血壓病”四字，說的都是原發性——繼發的講來也沒什么意思：病因清楚，就是由其他病引起的，把基礎疾病搞定了，血壓自然恢復正常，所以不提也罷。哪像原發性者如霧里看花，似巫山神女，充滿了神秘感，多年來引無數學者競折腰?

在第二、三期的“心衰”一篇里小弟已經提過，高血壓病的發病機制頗為復雜，至今都沒有一個統一的認識，雖然還不能說是鑼鼓喧天，百家爭鳴，但起碼有上六七種學說，而且要命的是，這些學說都頗有道理，各有自己的江湖地位，偏偏誰也不能夠一統天下，唯我獨尊。下面咱們且來逐位介紹。

遺傳

聽父母說當年的故事，知道在他們那個年代曾經流傳過這樣的順口溜“龍生龍，鳳生鳳，老鼠的兒子會打洞”。雖然這話后來給批得無地自容，不過現在看來還不能說全錯，起碼高血壓病就有點符合：如果一對夫妻不幸有一個得了高血壓，和其他夫妻比，他們的孩子以后患病的機會要高1.5倍；假設再不走運些，夫妻二人都有高血壓，那么其子女患病機會還得杠上開花，變成2～3倍。研究發現有大概150種基因可能參與了高血壓病的遺傳，不過到底哪些才是罪魁禍首?要從這相當于一個連規模的嫌疑犯里排查可真不容易，起碼現在還沒人敢說大功告成。

鈉過多

鈉，就是NaCl，即食鹽的主要成分。這可是個好東西，“開門七件事，柴米油鹽醬醋茶”，誰離得開鹽?

吃鈉多，或者說吃鹽多為什么會血壓高呢?須知在人體內，鈉和水是息息相關的，其關系就如初戀的男女，時時刻刻不分開。要明白這個道理，你可以想像當你吃下一條咸魚后會怎樣?當然是口渴難耐四處找水——鈉進來了，水也要雙宿雙飛。而當水離開身體從腎臟排泄出來時，也不會形單影只，必然是攜同鈉鹽一并出游。

既然鈉和水密切相連，那吃的鹽多，體內水液過多也就合理了。水液多，血管內的血液也多，把血管給撐得飽滿無比，血壓自然就會上升，這個學說看起來似乎完美無比。

不過問題是并不是每個天天吃咸魚的人都會血壓增高，其中還是有相當一部分人活得穩穩當當，這個現象怎么解釋呢?還是得聯系上遺傳這個學說：某些基因有缺陷的人才會吃鹽多后得高血壓病，如果基因正常的，就算天天吃鹽巴下飯也過的滋潤無比。

所以只能認為：吃鹽多的人高血壓發病率比吃鹽少者高，而不能一棒子打死地說：只要吃鹽多，就會血壓高。

鈉含量與高血壓發病機率成正相關，這個結論是經過大規模調查得出來的。其中有一些調查很有意思，比如有人專門跑去世界各地找那些不看電視不打游戲，只會鉆木取火打獵吃野果的原始人，這些科學家得出的結論是：原始人由于沒有地方買鹽，自己也不會制作，烤肉煮粥什么的從不放鹽，吃的都是天然食物，結果根本沒有高血壓。而且不但年青人中年人沒有，就算是老年人也是牙好胃口就好，身體倍棒吃飯倍香。

看到這里，你可能會琢磨：會不會這幫原始人個個基因超棒，所以才不會得高血壓，跟吃不吃鹽沒啥關系呢?這個疑問早就有人想到了，所以有研究專門去調查了那些原始人部落，在閉關自守的歲月里，這個部落根本沒有高血壓，但在打開大門引入各種現代文明，包括一包包的鹽后，他們的血壓就開始一路飚升，高血壓患者的數量亦白手起家，不斷發展壯大。

這些研究的結果實在有趣，不過還有更有趣的。有的學者高瞻遠矚，眼光橫亙上下五千年，他們的觀點是這樣的：幾百萬年前就已經有原始人了，一直以來他們都是靠吃野果打野豬混口飯吃，直到數百年前才有人發明了食鹽制作工藝，從此才離開平平淡淡的日子并發展出粵菜湘菜川菜等八大菜系。雖然有鹽吃可以大飽口福，但問題也隨之出來了：跟數百萬年的進化過程相比，有鹽吃的數百年只占萬分之一，也是說從整個進化史來看，人類99％的時間都是沒鹽吃的，所以身體早已適應了低鈉的水平，一旦真過上好日子大口吃鹽，反而適應不了，這樣就會得病了。

說的有道理吧，連進化論都扯進來了，來頭這么大，所以鈉過多引發高血壓病這個學說確實在江湖上可以坐一把交椅。

精神、神經作用

這一派學者認為人如果長期保持精神緊張的狀態，就容易得高血壓病。此結論也是建立在反復調查基礎上的，比如有研究觀察了飛行員和機場起落調度人員，這些人的工作雖然看起來不錯，但風險也大，所以工作起來精神高度緊張，不敢有絲毫大意，研究發現他們的高血壓發病率就遠高于普羅大眾。

有的研究很好玩，竟然把目光對準了教堂里的修女。這個群體眾所周知是清心寡欲，與世無爭。對修女的研究發現，她們得高血壓病的機率極低。

為什么長期處于精神緊張狀態容易得高血壓?這其實不難理解：精神緊張是因為遇到難題了，有難題未解決，大部人會拼命開動腦筋苦思冥想。思考問題的工作是大腦皮層來負責的，要想馬兒快快跑，自然得給它多吃草。大腦皮層于是通知心血管中樞：茲令心血管部門加緊工作，以保證我部血液及能量供應。簽名：大腦皮層。這個命令下發后，整個身體就會進入一個“應激”狀態，心血管中樞除命令心臟提高跳速外，還會讓血管收縮以提高血壓—這理所當然，就像如果你住的樓房沒有天臺水池，只靠水管供水，水壓如果不夠，不要說住頂層的，就是六七樓的住戶也只好走下去自己提水——大腦可是住在身體頂層的，現在緊張了要求大量供血，血壓不升哪能保證供應?

正常情況下，應激只是短暫的，問題解決了，人一放松，血壓自然會恢復正常。但如果長期問題不斷，比如你今天擔心股市是否崩盤，明天思考股票怎么解套。這樣導致屢屢精神緊張，而每次精神一緊張大腦皮層就要打電話給心血管中樞，心血中樞又要去通知下級單位、時間一久，從上到下都煩得不行，于是大家開始博奕，最終達成一個共識：算了，反正經常要提高血壓，與其大家經常這樣一驚一乍的，還不如一了百了，直接把血壓長期維持在一個較高的水平吧，這個結果在短期內對大家都有好處，上面不用老打電話，咱也可以從此耳根清靜。

腎素－血管緊張素－醛固酮(RAA)系統

剛剛講到吃鈉多可以引起體內水液增多，進而造成血管內的血液增加，結果導致血壓上升。其實要引起體內水液增多，不吃鈉也能夠辦到，在心衰一章里就已經提過，腎臟是可以通過減少尿液產生而滯留大量水分的。

在心衰一章里我沒有解釋腎臟是如何達成這個企圖，此處得細細道來了——就是通過腎素－血管緊張素－醛固酮系統，這個系統是這樣運作的：

首先腎臟分泌腎素，腎素把血中的血管緊張素原轉化成血管緊張素I(AT)。然后血管緊張素I隨著血流，進入全身各處的小血管里(如肺部的小血管)，在這些地方血管緊張素I被轉換為血管緊張素II(ATII)，ATII就可以激活醛固酮的分泌，而醛固酮就能直接使腎臟減少排尿，保留水分了。

為了大家看得方便些，且用線條圖表示一下：

腎素→血管緊張素原→血管緊張素I→血管緊張素II→醛固酮

很復雜吧，但其實最有用的就是最后那個醛固酮。我讀書的時候真想投訴一下這個腎臟集團，好歹也是個大企業，多水少水完全是自己的權利職責范圍，想留多點水自己說句話直接分泌些醛固酮不就行了?何必搞個曲線救國，自己麻煩不說，更是害苦了我們這些做學生的!

不過隨著閱歷的加深，再看這個問題就覺得很能理解腎臟集團的用心了，不但理解，簡直是感動，甚至為他的偉大而傾服!

腎臟集團覺悟真的很高，他很清楚自己的身份，這個集團是為全身人民服務的，增加或減少水分與否關系到全國各個階層。如果不考慮這一點，想關閘就關閘，想放水就放水，那肯定要天下大亂，無法維持安定團結的局面。所以當各種原因造成腎臟集團血液供應不足時，雖然集團內部十分希望馬上就關閘蓄水，但不行，先得問問人民群眾答不答應。

腎臟集團派了“腎素”去辦這事，要做民意調查當然得制作問卷，于是腎素把血管緊張素原當成白紙在上面打印了一堆問題，其中關鍵的問題是“各位居民，你們想不想得到更多的血液供應呢?”這樣就成了血管緊張素(AT)，AT問卷通過血流發放到全身各街各巷的居民處，各地居民收到AT問卷后一想：血液多就意味著能量多、氧氣多，誰不樂意呢，于是紛紛簽名表示支持。簽好名的AT就變成了ATII。腎臟把問卷收集完后一看，呵呵，全國人民都同意了，那就讓集團屬下的腎上腺部門分泌醛固酮吧!

腎臟集團在身體這個國家里絕對是壟斷企業，可他在作決定前并沒有特立獨行，而是充分地征詢了人民的意見，這樣的公司怎能不值得尊重，怎能不讓人感動?

還是說回RAA系統，其實ATII除了激活醛固酮分泌外，本身也有收縮血管以提高血壓的作用，不過相對于前一個功能，收縮血管這個作用并不太重要。

胰島素抵抗

先來解釋一下“胰島素抵抗”這個名詞。

正常情況下，食物在胃腸道被吸收后，轉化為糖，隨著血液流到全身各處以供應每個細胞。但糖運到細胞門口不能立刻進入細胞：細胞要“收糖”得有一系列步驟去走。

這個步驟大概是這樣的：細胞膜上有胰島素受體蛋白，這東西我們可以就理解為收貨員。胰島素與受體蛋白結合后，經過一系列復雜無比的生化反應，于是激活葡萄糖轉運蛋白，這個蛋白就好比搬運工，他會拖個小車慢悠悠地從家里出來把門口的糖拉進去。

胰島素受體蛋白和葡萄糖轉運蛋白之間相隔的環節很復雜，不過咱們不必去理會這些環節的具體內容，那是搞基礎研究或者藥物開發的人才需要深研的，臨床醫生都不必知道，咱們只需要明白——既然細胞“收糖”的環節如此復雜，其中任何一環出了差錯都會造成這樣的情況：

原來1個單位的胰島素就能夠把糖順利運進細胞里，到后來卻要2個單位，3個單位，甚至更多的胰島素都不能如愿以償。

這就是胰島素抵抗了。

胰島素抵抗為什么會引起高血壓呢?這里面又是一堆復雜的機制，而且又是一大堆沒有統一的學說。讓專業人士都看得頭痛，所以咱們別去碰它，不過我是這樣理解的：

在胰島素抵抗的背景下，比如大腦的神經細胞吧，雖然他們是領導階層，但也會陷入這樣的困境：明明家門口就有糖，可自己就吃不上，沒糖吃那可是要餓死的，這怎么行?所以就得有一系列的政策出臺，其中之一就是升高血壓。

血壓上去了，就意味著有更多的血，更多的糖能運給住在身體最頂層。

肥胖

一個城市的居民數量與交通系統的規模是成正比增長的，當一個人慢慢長胖，其體內的細胞總數不斷增長后，其交通系統——也就是血管、血液等一套設施也會與時俱進相應發展。當血液增多到能使血管飽滿脹起，那血壓增高也就是水到渠成之事了。

當然這只是直觀的理解，實際上肥胖引起高血壓有很多復雜的機制，比如有人認為肥胖者腎臟里有太多的脂肪占據了太多的空間，造成血液流都流不進去，腎臟一缺血，高血壓自然就板上釘釘(詳情參閱心衰和。腎素－血管緊張素－醛固酮系統部分)。

肥胖引起高血壓的機制還有其他的解釋，不過這各種的解釋很多還處在假說或爭議階段，但肥胖者易得高血壓卻是肯定的。例如有研究是這樣做的，一組人群經常運動保持身材苗條，另一組人群多吃長睡曲線臃腫，然后連續觀察12年之久，結果發現后一組高血壓患病率比前者高出52％。

換句話可以這樣總結：當你的腰圍比別人粗一半時，你得高血壓的機會也比別人多一半。

其他

引起高血壓的原因還有不少，比如吸煙、飲酒、喝咖啡等，但這些學說的影響力都比不上以上六種，所以只好壓縮打包整合為一，此處我也不再展開細談。

至此，高血壓發病機制的七種學說算是盡數粉墨登場，全部亮相完畢。就像選美比賽選手走秀出場后要有評委點評一樣，這里也得作個總結發言。

總結發言

應該說以上這七種學說都很有道理，但卻都不完善，每一種學說都只能對一部分患者進行合理解釋，對另一部分卻無法適用。而且各學說之間并非徑渭分明，勢不兩立，而是相互之間大有交匯融合之處。一個患者最終得上高血壓病，很可能是以上多種機制并存，而且相互影響導致。

比如有這樣一位小白領，為了保住飯碗天天加班，為了討好老板長期精神緊張。晚上加班熬夜抽根小煙，或者喝杯咖啡倒瓶小酒，工作緊張，所以要化壓力為食欲，大吃大喝，而且絕不會去光孝寺吃羅漢齋，必定盡挑些味重色香含高鈉之品太快朵頤。時間都花在工作和吃喝上了，體育鍛煉自然不會參與。長此以往，體重與腰圍并長，肥胖也就出現了。

這樣的人物相信沒有人不熟悉，絕對是生活中屢見不鮮之士，倘若此君日后果真得了高血壓病，分析起來可能與其精神緊張有關，可能與其肥胖有關，吸煙喝酒飲咖啡估計不能忽略，長期進食高鈉食物也要考慮在內，更不要說肥胖還可能會引起胰島素抵抗——乖乖，一個人身上已經存在著4、5種機制了。

而且這些機制是相互有聯系的，如果不是精神緊張，他可能根本不會染上吸煙的習慣，如果不是天天加班，他可能會經常打球跑步而決不會肥胖，如果不是肥胖，他估計也不會有胰島素抵抗的現象……

秦始皇滅七國而統一天下，也許在未來的日子里，這七種學說總會統一在一起，形成一個圓滿的理論，江山歸一。

其任重也道遠兮，其路漫亦光明矣。

不要怪我把發病機制長篇大論介紹得這般冗長不堪，這還是頗有必要的，把發病機制說清楚了，治療方案再講起來就脈絡清晰，毫無障礙。不過在講具體治療前，得先強調一下高血壓治療的必要性與重要性。

血壓升高可以視為整個身體社會中的一次重大改革，在這次變革中，存在著上級與下級的利害關系。得到利益的有許多細胞、許多重要的器官，比如大腦神經細胞集團，比如腎臟集團，在高血壓的情況下，他們的供血可以得到保證。但像心臟集團在這場變革中就沒有得到好處，不過他的苦衷我們已經在“心衰”一章里講的很詳細，此處不再多提；除了心臟集團這位苦主，還有另外一個群體的利益為了這次變革而被犧牲掉了——他們便是血管上的細胞。

在高血壓的情況下，每個血管細胞受到的血流沖擊與壓力都會超過他們原本設計的負荷，時間短大家還可以堅持堅持，算是為高血壓這場變革作貢獻。但時間一長，就像心衰時員工大量倒下一樣，血管細胞也出現了大批量的犧牲，最終導致了“動脈硬化”的發生。

在心衰一章里我說過在高血壓章節中將會對動脈硬化進行詳細解釋，不過現在想想這還得另外單設一章，因為這其中過程頗為復雜，說來也很有意思，牽涉到“請神容易送神難”這么一個現象，值得大書特書。

此處強調一下動脈硬化造成的后果：血管會普遍變得狹窄，甚至會最終堵塞不暢，這當然是一個很可怕的結局，比如給大腦供供的血管一堵塞，大量的神經細胞就會死亡；給腎臟供血的血管一堵塞，腎臟也得活活餓死。

一榮不一定俱榮，一損卻會俱損。對高血壓病的治療，就是為了兼顧各個群體的利益，尤其要照顧到血管細胞這些在高血壓變革中作出重大犧牲的人民。

如此方能長治久安，萬眾和諧。

(未完待續。下期將給您講述高血壓病的確診、分級、治療等內容，敬請關注。)