怎樣防治心包炎

吳兆紅，廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心胸外科主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心胸外科廣州分會(huì)委員，國(guó)際生物閉合電路學(xué)會(huì)會(huì)員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T，中國(guó)科學(xué)院廣州分院在讀博士生。

到目前為止參與完成體外循環(huán)手術(shù)300余例，能帶領(lǐng)心胸外科，除開(kāi)展心內(nèi)直視手術(shù)：瓣膜置換，先心病糾治和冠心病動(dòng)脈搭橋等手術(shù)，還在肺癌的診斷與治療方面頗有研究，對(duì)于中晚期肺癌的手術(shù)治療、綜合治療能有新的見(jiàn)解，使眾多患者獲得新生。勇于開(kāi)拓，敢于實(shí)踐，應(yīng)用微創(chuàng)治療腫瘤，應(yīng)用微創(chuàng)進(jìn)行心胸外科手術(shù)，使外科的創(chuàng)傷減少，療效滿意。

前不久有個(gè)朋友咨詢我一個(gè)問(wèn)題，說(shuō)有個(gè)男性患者，30歲，最近下肢浮腫，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)有胸腔積液和腹腔積液。醫(yī)生說(shuō)患的是“縮窄性心包炎”，要做手術(shù)。俗話說(shuō)：“男怕穿靴，女怕帶帽”。是不是這個(gè)病很難治，有沒(méi)有生命危險(xiǎn)?因?yàn)椴∪诉€年輕，他的孩子才3歲。問(wèn)我應(yīng)該怎么辦。我仔細(xì)詢問(wèn)了一下病史，該患者四年前有過(guò)結(jié)核性胸膜炎病史，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，沒(méi)有按醫(yī)囑服用抗結(jié)核藥物。根據(jù)病史和病人目前情況，我也考慮結(jié)核所致的慢性縮窄性心包炎的可能性大。如心包感染已基本控制，應(yīng)盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療，對(duì)于該類病人手術(shù)效果是肯定的。為此我想就心包炎的問(wèn)題和讀者交流一下。

心包炎的發(fā)病原因是什么?

引起心包炎的原因很多，國(guó)外是以非特異性的多見(jiàn)。但國(guó)內(nèi)還是結(jié)核性的多見(jiàn)。其次是風(fēng)濕性、細(xì)菌性或病毒性所致。一般結(jié)核多見(jiàn)于兒童和青年，常由肺結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)核及胸膜結(jié)核直接蔓延，或由血液、淋巴播散而來(lái)，但也有找不到結(jié)核病灶的。細(xì)菌感染所致的是化膿性心包炎，致病菌以金黃色葡萄球菌最為常見(jiàn)，其它如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌均可致病。常常繼發(fā)于這些細(xì)菌感染的敗血癥或膿毒血癥，細(xì)菌由血流或淋巴侵入心包，或由肺部、胸膜或縱隔等鄰近組織化膿性炎癥的直接擴(kuò)散。胸膜、肺手術(shù)，外傷或食道異物穿破進(jìn)人心包亦可導(dǎo)致繼發(fā)感染。

除了結(jié)核性和化膿性的以外，心包炎也可由病毒、真菌和寄生蟲(chóng)引起。有一個(gè)病叫阿米巴肝膿腫，如發(fā)生在肝左葉常可破潰人心包發(fā)生急性心包炎。微絲蚴、血吸蟲(chóng)、弓形體等也可感染到心包。急性非特異性心包炎在國(guó)外很常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)亦有漸增的趨勢(shì)。病因可能與病毒感染有關(guān)，也有人認(rèn)為是過(guò)敏或自身免疫反應(yīng)的一種表現(xiàn)。其起病多急驟，約半數(shù)病人于發(fā)病前1～8周有上呼吸道感染，病程自數(shù)日至兩周，大多都能自愈，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)，極少數(shù)病人發(fā)展為心包填塞或縮窄性心包炎。

風(fēng)濕性疾病伴發(fā)心包炎常是風(fēng)濕性全心炎的一部份，并伴有明顯的風(fēng)濕活動(dòng)表現(xiàn)。多見(jiàn)于青少年。除此之外，非感染因素所致的心包炎還見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎，也見(jiàn)于尿毒癥的病人，心肌梗死后的病人和心包外傷、心臟手術(shù)、心肌損傷的病人。有些腫瘤，如肺癌、乳腺癌及淋巴瘤可轉(zhuǎn)移到心包，當(dāng)然接受放射治療的患者也可導(dǎo)致放射性心包炎。

什么是心包炎?

心包是一個(gè)纖維漿膜囊，包裹整個(gè)心臟和大血管根部。心包膜分為臟層和壁層，兩層之間為心包腔，正常下有15～30毫升左右心包積液，起著潤(rùn)滑的作用。心包炎就是心包發(fā)炎，是最常見(jiàn)的心包疾病常是全身疾病的一部分，也可由鄰近組織如胸膜、心肌、縱隔、淋巴結(jié)炎癥所蔓延或損傷所致的。心包炎可與心臟的其他結(jié)構(gòu)如心肌或心內(nèi)膜等的炎癥同時(shí)存在，亦可單獨(dú)存在。心包炎可分為急性和慢性兩種，前者常伴有心包積液，后者常引起心包縮窄。

心包炎有哪些癥狀?

雖然產(chǎn)生心包炎的病因有很多種，但不外乎感染和非感染性，它的病理發(fā)展是相似的。一般心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及纖維蛋白、白細(xì)胞和若干內(nèi)皮細(xì)胞滲出。稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個(gè)心臟的表面，使心包膜變粗糙。如滲出物增多，滲液量可由100毫升至2～3升不等。心外膜下的心肌電常有炎性變化。痊愈時(shí)，滲液可在2～3周或更短的時(shí)間內(nèi)重吸收，但也有滲出液殘留數(shù)日或數(shù)年之久，如結(jié)核性心包炎。心包炎癥消散后，可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粗糙使心包腔完全封閉，形成堅(jiān)厚的疤痕，壓縮心肌及大血管根部，影響心肌舒張，成為慢性縮窄性心包炎。

心包炎的表現(xiàn)輕重不一，化膿性心包炎可有寒戰(zhàn)、高熱、大汗、心悸等；結(jié)核所致應(yīng)有結(jié)核中毒癥狀：午后潮熱、盜汗、消瘦、納差等。一般心肌炎本身的表現(xiàn)是：胸骨后疼痛、咳嗽、胸悶和呼吸困難。心包腔內(nèi)有大量積液，有心包填塞或已形成慢性縮窄，故可出現(xiàn)心尖搏動(dòng)減弱或消失、頸靜脈怒張、肝腫大，胸水和腹水形成、下肢浮腫、奇脈等。

什么情況下需要手術(shù)治療?

如藥物治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)盡早施行心包腔切開(kāi)引流術(shù)，以及時(shí)控制感染，防止病程發(fā)展。如若確診為縮窄性心包炎，應(yīng)在急性癥狀消退后，及早考慮心包剝離手術(shù)，以免發(fā)生心肌萎縮而影響手術(shù)療效。手術(shù)前應(yīng)低鹽飲食，臥床休息，酌情給予利尿劑，改善病人的一般狀況，有活動(dòng)性結(jié)核者，在手術(shù)前后均應(yīng)積極進(jìn)行抗結(jié)核治療。對(duì)病程較長(zhǎng)，心功能減退較明顯者，術(shù)前術(shù)后可給予強(qiáng)心劑，以防止萎縮的心肌再增加負(fù)擔(dān)而發(fā)生心力衰竭。

絕大部分心包炎的治療效果是肯定的，可完全治愈。急性心包炎發(fā)展為慢性心包炎只有5％的發(fā)生率。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，心包炎也逐漸減少，縮窄性心包炎的發(fā)生率也在減少，早期手術(shù)治療的效果也較好。病因是結(jié)核引起的患者，術(shù)后應(yīng)抗結(jié)核治療3～6個(gè)月。

如何發(fā)現(xiàn)心包炎?

當(dāng)你不明原因的感到胸骨后或心前區(qū)持續(xù)性疼痛的時(shí)候，可試著改變一下體位或抬腿或左側(cè)臥位、做個(gè)深呼吸或咳嗽一下看看疼痛有無(wú)加重，如加重，則應(yīng)想到有患心包炎的可能。當(dāng)你出現(xiàn)找不到原因的發(fā)熱、心跳加快、或感到胸悶和氣促，也應(yīng)想到有患心肌炎的可能。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)近期內(nèi)呼吸困難、腹部飽脹、食欲不振、倦怠乏動(dòng)、全身浮腫特別是有不明原因的下肢浮腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)去看醫(yī)生，明確診斷，以免延誤診斷和治療。

在臨床上，胸片、心電圖、超聲心電圖是診斷該病主要的無(wú)創(chuàng)的簡(jiǎn)單方法。一般心包積液量超過(guò)300毫升，心臟影就會(huì)增大，心膈角變銳；如心包積液量超過(guò)1000毫升，心臟影就會(huì)呈燒瓶狀，并隨體位而變化。如果為縮窄性心包炎，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，心臟搏動(dòng)減弱。

一旦確診為心包炎應(yīng)該住院治療，急性期應(yīng)臥床休息，呼吸困難者取半臥位、吸氧，胸痛明顯時(shí)可給予鎮(zhèn)痛藥物，如阿司匹林、消炎痛等。必要時(shí)可使用可待因或度冷丁，吃高蛋白易消化的食物。

對(duì)于結(jié)核引起的心包炎要給予正規(guī)的抗結(jié)核治療，用藥方法和療程與結(jié)核性胸膜炎相同，也可加用強(qiáng)的松口服，促進(jìn)滲出液的吸收和減少心包粗糙。化膿性心包炎除選用敏感的抗菌藥治療外，在治療過(guò)程中應(yīng)反復(fù)抽出心包積膿，或通過(guò)套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流，必要時(shí)可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥。