老年人的感染與抗生素

人到老年，體內重要器官的結構和功能均發生較大的變化。明顯的改變是脂肪組織增多，重要臟器如肝、腎、腦的血流量減少，全身水分、血漿白蛋白減少，腎功能減退。故抗生素在老年人體內的代謝過程，也會發生相應的改變，表現在：

1.對藥物排泄過程的影響。老年人腎臟常常萎縮，腎動脈有不同程度的硬化，使腎有效血流量明顯減少，腎小球濾過率相應降低；同時腎小管功能也受到一定的影響，使尿濃縮和排酸能力減退。由于腎臟是大多數抗菌藥物主要的排泄器官，上述變化使老年患者對一些主要經腎排泄的抗生素清除減慢，半衰期延長，血濃度升高，從而不良反應發生率增加。青霉素類、頭孢菌類、其它β內酰胺類(如泰能、氨曲南等)、氨基甙類(如鏈霉素、慶大霉素等)、萬古霉素等主要自腎清除，高齡患者若使用正常治療量，極易使藥物在體內蓄積，導致血藥濃度增高，并出現毒性反應。因此，老年患者應用這類藥物時，一定要根據自身腎功能情況減量用藥。腎功能的測定以內生肌酐清除率較為可靠，參考值為90～120毫克/分。輕度腎功能減退者為大于50～80毫克/分，中度為10～15毫克/分，重度為小于10毫克/分。一般來說，腎功能輕度減退者抗生素用量為正常用量的2/3～1/2；中度減退時用量為正常量的 1/2～1/5；重度減退時用量為正常量的1/5～1/10。若無肌酐清除率指標，可用血肌酐值粗略估算肌酐清除率。

2.對藥物吸收過程的影響。由于老年人胃腸血流量減少，胃黏膜萎縮，胃腸蠕動減弱，可使口服藥物吸收減少；另外，一些主要經肝代謝，或肝、膽系統排泄的藥物清除減慢。因此，有肝病的老年患者，應避免使用四環素類和大環內酯類藥(如紅霉素)，青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素、克林霉素等也應減量使用。

老年人感染的特點是細菌常在體內潛伏，呈帶菌狀態，如菌尿癥、膽汁帶菌、上呼吸道帶菌等。當機體抵抗力因某些因素下降時，其感染癥狀很容易表現出來。

常見的老年感染性疾病有肺炎、慢性支氣管炎急性發作、尿路感染、膽道感染及敗血癥等。致病菌多為大腸桿菌、肺炎桿菌、流感桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、腸球菌等。

老年人感染的癥狀常不典型，如有些嚴重感染的患者，可不發熱；一些老年人僅訴全身無力、不能進行日常活動、食欲減退等一般癥狀；有些老年人患肺炎時發熱、胸痛、咳嗽、咯痰常不明顯，而呼吸急促較明顯；有些老年人患泌尿系感染時缺乏典型的尿頻、尿痛、尿急癥狀，而表現為尿失禁和神志狀態改變等。

治療老年感染性疾病時，應選用毒性低的抗生素，青霉素類、頭孢菌素類及其它β內酰類常被作為首選藥物。毒性大的氨基甙類抗生素，僅在確有指征并作為聯合用藥時使用，且需嚴密監測血藥濃度和腎功能。另外，青霉素和頭孢菌類主要經腎臟排泄，使用時也需根據腎功能情況調整劑量。

由于老年人常有多臟器病變，生理儲備功能和免疫功能降低，感染后常迅速惡化，特別是醫院內感染的患者，對一般抗生素常常耐藥，故應及時選用廣譜、耐藥少、效果好的抗生素，必要時可選擇泰能，以迅速控制感染，防止感染擴散。對于耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表葡菌患者，應及時選用萬古霉素。目前國內已有高純度的萬古霉素，一般極少發生不良反應。

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