示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損

[摘要]目的：探討示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損的應(yīng)用效果。方法：1998年3月～2007年11月采用示指背側(cè)蒂島狀皮瓣修復(fù)13例拇指軟組織缺損。結(jié)果：修復(fù)后的拇指外形較好，功能恢復(fù)滿意，皮瓣厚薄適中，色澤質(zhì)地良好。結(jié)論：運(yùn)用示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損是一種可行的方法，然而面積受限是本皮瓣的缺點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]示指；島狀皮瓣；軟組織缺損

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）03-03

Repairing the thumb soft tissue defect by the index finger dorsal island flap

WANG Shuo

(Department of Burn and Plastic Surgery，Nanshi Hospital，Nanyang 473065，Henan， China)

Abstract:ObjectiveTo investigatethe clinical results of repairing the thumb soft tissue defect by the index finger dorsal island flap.MethodsThirteen patients suffering from the thumb soft tissue defect were treated by the island flap in dorsal index finger from 1998 to 2007.ResultsFollow-up of thirteen patients for 3 months to 1 year showed that the flaps survived well with satisfactory appearance and the results are excellent.ConclusionRepair of the thumb soft tissue defect by the index finger dorsal island flap is an effective method which is only suitable for covering relatively small thumb soft tissue defect，however，the flap has its limitation.

Key words: index finger；island flap；soft tissue defect

手部創(chuàng)傷及電擊傷常使皮膚軟組織缺損，以致骨質(zhì)暴露。對于組織缺損的修復(fù)，不僅要考慮功能，而且還要兼顧外觀。手背皮膚結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，手部皮瓣感覺靈敏、耐磨及持物穩(wěn)定，是一種特殊的組織供區(qū)[1]，皮膚質(zhì)地好、有彈性且不臃腫。是修復(fù)手指皮膚缺損的良好供區(qū)。我院自1998年3月～2007年11月運(yùn)用示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損13例，外形及功能滿意。

1臨床資料

1.1一般資料：本組13例，其中男9例，女4例。年齡21～47歲。拇指軟組織缺損原因：220V～380V電擊傷 11例，擠壓傷2例。拇指軟組織缺損部位（指背側(cè)遠(yuǎn)節(jié)8例，指掌側(cè)近節(jié)5例），拇指指骨外露（近節(jié)指骨遠(yuǎn)端6例，近節(jié)指骨近端掌側(cè)4例）。肌腱變性、壞死（拇長伸肌腱6例，拇長屈肌腱3例）。軟組織缺損面積：2.0cm×1.5cm～3.0cm×2.0cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1皮瓣設(shè)計與切取（圖1）：皮瓣遠(yuǎn)端到示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)至側(cè)中線。按創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計皮瓣。設(shè)計皮瓣略大于創(chuàng)面。近側(cè)根據(jù)創(chuàng)面缺損區(qū)域大小可向上延伸至腕背部。皮瓣面積約2.5cm×2.0cm～3.5cm×2.0cm，血管蒂長度應(yīng)根據(jù)第一掌背動脈起始點(diǎn)到拇指創(chuàng)面之間距離而定，蒂長4.0～6.0cm。在第一背側(cè)骨間肌與第二掌骨之間作縱形切口，在真皮下向兩側(cè)仔細(xì)分離顯露腕背靜脈，保護(hù)好橈神經(jīng)淺支。術(shù)中無創(chuàng)操作、銳性解剖，在第一背側(cè)骨間肌肌膜下分離，將動脈、靜脈、神經(jīng)由近向遠(yuǎn)分離至掌指關(guān)節(jié)處。在伸肌腱表面由遠(yuǎn)而近掀起皮瓣，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移到拇指缺損區(qū)。皮瓣下置負(fù)壓引流48h。

1.2.2 受區(qū)處理：清除創(chuàng)面壞死組織，對于壞死骨組織用咬骨鉗咬除至健康新鮮骨髓，依次1/1000新潔而滅溶液、0.2%雙氧水溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，對骨關(guān)節(jié)損傷暴露者，則予以克氏鋼針固定。供瓣區(qū)取同側(cè)前臂內(nèi)上方或腹部帶真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)皮片（全厚皮片）游離植皮，加壓包扎。術(shù)后9～11天拆線，21天拔除固定鋼針，早期功能鍛煉。

1.3結(jié)果：13例經(jīng)3個月～1年隨訪，受區(qū)皮瓣色澤紅潤，彈性好。痛、溫覺存在。外形美觀。拇指捏握、外展、對掌等功能有明顯的改善，皮瓣供區(qū)經(jīng)游離植皮后功能與膚色基本正常。供瓣區(qū)移植皮膚成活良好，色澤與周圍無明顯反差。示指指掌關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈曲功能活動正常（圖2）。

1.4典型病例：某女，31歲，220V電壓擊傷左手拇指19天后入院。19天前在工作時不慎觸及約220V電線，致左手拇指、左示指電燒傷。入院查體：T37.2℃，P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，心肺聽診無異常。專科檢查：左拇指背側(cè)電擊傷創(chuàng)面基底凹陷，拇長伸肌腱及末節(jié)指間關(guān)節(jié)暴露，暴露指骨部分變性壞死。左示指末節(jié)指背側(cè)可見大小約0.8～1.0cm創(chuàng)面，基地凹陷，呈肉芽狀，深達(dá)指深屈肌腱。左拇指背伸功能差，左拇指內(nèi)收、外展及對掌功能尚可。創(chuàng)面大小約2.5cm×2.0cm，TBSA 1%，深Ⅲ度。診斷：中度燒傷（電擊傷左手拇指、示指1%，深Ⅲ度）。入院后創(chuàng)面給予1/1000新潔而滅溶液、0.2%雙氧水溶液及生理鹽水依次反復(fù)沖洗創(chuàng)面，選用敏感抗生素包扎，清潔換藥。于住院后第六天在臂叢麻醉下行“左拇指清創(chuàng)示指背側(cè)島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)及左示指局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。術(shù)中可見左拇指拇長伸肌腱變形壞死，近節(jié)指骨及部分末節(jié)指骨暴露呈黃褐色，指間關(guān)節(jié)腔暴露。左示指末節(jié)指背燒傷創(chuàng)面清除水腫老化肉芽沖洗后局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。左拇指指背創(chuàng)面予以切除創(chuàng)面壞死層達(dá)新鮮組織，剔除壞死肌腱，用咬骨鉗去除外露指骨骨皮質(zhì)達(dá)骨髓腔出血，發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)容物呈黃褐色水樣改變，依次1/1000新潔而滅溶液、0.2%雙氧水溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗髓腔，之后創(chuàng)面再沖洗三遍，左拇指指間關(guān)節(jié)予以克氏鋼針固定。隨后解剖示指背側(cè)島狀皮瓣，逆行切開皮瓣，確切結(jié)扎指背動脈遠(yuǎn)端，游離神經(jīng)血管蒂長約6.0cm，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至左拇指背缺損區(qū)。供瓣區(qū)則切取左上臂內(nèi)側(cè)全厚皮約2.0cm×3.0cm移植封閉，周邊間斷縫合包扎固定。皮瓣下置負(fù)壓引流，48h拔管。術(shù)后11天拆線，皮瓣成活、供瓣區(qū)全厚皮成活良好，21天拔除克氏針，切口甲級愈合。住院19天出院，左拇指、示指外形與功能滿意（圖2）。

2討論

2.1 手背皮膚皮下脂肪少，薄而柔軟，皮紋呈細(xì)密網(wǎng)格狀。由于手背的淺筋膜脂肪組織較少且為疏松結(jié)締組織，故有較大的滑動性，有利于握持動作的完成[2]。對于拇指組織缺損的修復(fù)，不僅要考慮功能，而且還要考慮外觀。以具有良好的外形和感覺功能為原則[3]。

2.2 手部創(chuàng)傷及電擊傷常使皮膚軟組織缺損，拇指易受累且并發(fā)骨質(zhì)暴露。而拇指功能占手功能的40%。示指背側(cè)島狀皮瓣皮膚薄，供瓣區(qū)靠近缺損區(qū)，旋轉(zhuǎn)容易，修復(fù)后拇指外形良好，供區(qū)也無功能障礙。皮瓣組織結(jié)構(gòu)與拇指組織結(jié)構(gòu)接近，質(zhì)地柔軟，膚色相似色澤及質(zhì)地與拇指相近似。含有知名血管神經(jīng)，皮瓣具有感覺功能，血運(yùn)可靠，抗感染能力強(qiáng)。因此，應(yīng)用示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損具有更大的優(yōu)越性。前臂內(nèi)上方或腹部帶真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)皮膚薄而有彈性，色澤適中，用此部位全厚皮移植于示指供瓣區(qū)，使修復(fù)后的示指指背外形接近周圍指背皮膚。

2.2皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)與臨床適應(yīng)范圍

2.2.1 優(yōu)點(diǎn)：手部皮瓣具有感覺靈敏、耐磨及持物穩(wěn)定的特點(diǎn)。而其他部位幾乎都不能滿足。示指背側(cè)島狀皮瓣皮膚薄，皮瓣組織結(jié)構(gòu)與拇指組織結(jié)構(gòu)接近，質(zhì)地柔軟，膚色相似色澤及質(zhì)地與拇指相近似。含有知名血管神經(jīng)，皮瓣具有感覺功能，血運(yùn)可靠，供瓣區(qū)靠近，旋轉(zhuǎn)容易，修復(fù)后拇指外形良好，供區(qū)也無功能障礙。皮瓣鄰近取材，手術(shù)操作簡使，創(chuàng)傷小。掌背動脈在手背走行血供恒定，位置淺表，可通過臨近轉(zhuǎn)移和皮下隧道等術(shù)式對小面積拇指組織缺損進(jìn)行修復(fù)。

2.2.2缺點(diǎn)：①該皮瓣大小有限，如果皮瓣長度超出掌指關(guān)節(jié)的中點(diǎn)，殘留的瘢痕將跨越掌骨頭之間的凹陷。并且轉(zhuǎn)移范圍只有3cm左右，只能適應(yīng)小面積拇指組織缺損患者使用；②示指背供瓣區(qū)須進(jìn)行全厚皮膚移植修復(fù)，若植皮成活不良會造成術(shù)后示指色素沉著或瘢痕增生外形不美觀。

2.2.3皮瓣設(shè)計和注意事項：由于第一掌背動脈主干在第二掌指關(guān)節(jié)近側(cè)已不呈軸型分布，而呈分散的血管網(wǎng)，其終支食指近節(jié)背側(cè)。所以，遠(yuǎn)端一般不要超過第二掌指關(guān)節(jié)背側(cè)。對于電擊傷創(chuàng)面，常波及指骨的變性壞死，應(yīng)對死骨進(jìn)行剔除。在分離皮瓣時，一定要注意保留供指完整的伸肌腱腱膜，以免日后發(fā)生伸肌腱粘連，影響供指的活動功能。

2.2.4術(shù)后處理：術(shù)后進(jìn)行積極主動功能鍛煉。供區(qū)予以瘢痕貼、彈力加壓防止創(chuàng)緣瘢痕增生。配合理療，使手術(shù)療效鞏固。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]李宏生，李 宇，紀(jì)影暢，等.指掌側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2005，11（5）：277.

[收稿日期]2007-12-23[修回日期]2008-02-28

編輯/張惠娟