胸肌下隆乳手術相關問題探討

[摘要]目的：探討在一般基層醫院包括民營醫院開展隆乳手術的可行性、安全性和有效性。方法：改進隆乳手術的某些技術點，可在基層及民營醫院慎重開展手術，安全度過術中危險期、順利度過術后疼痛期，加強術后護理，保證隆乳效果。結果：100例實施手術的就醫者麻醉平穩，術中和術后均無異常出血，負壓引流量每側30～60ml；術后疼痛較明顯者5例；嘔吐較重者4例；術后形態不佳者2例，早期形態輕微不對稱者4例；一側包膜攣縮更換假體者2例（均左側）。96%就醫者住院1天，其余因路途遠而住院多日。結論：只要全體醫護人員具備有高度的責任心，過細地做好每一步操作，對手術進行全程監控，在基層醫院及民營醫院開展隆乳手術是安全、可行的，效果是滿意的。

[關鍵詞]胸肌下隆乳；并發癥；技術改進

[中圖分類號]R655.8[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）03-03

Explored the clinical application of submuscular breast augmentation done in privately-run hospital

LI De-xin，CHEN Bin，CAI Bing，LIN Li-xin，ZHA Yuan-kun

(Department of Plastic Surgery， Zhuhai Ping'an Hospital， Zhuhai 519020，Guangdong， China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the feasibility， safety and result of submuscular breast augmentation done in privately-run hospital.MethodsTo improve some technique points of the operation， be careful of operating in privately-run hospital， safely pass a crisis during the operation and smoothly spend postoperative ache，strengthen the nursing after the operation， assure the result.ResultsIn 100 cases， anaesthesia is steady， abnormal bleeding is seldom observed during and after the operation， the discharge each side is in 30ml~60 ml. Ache after the operation more obvious 5cases. Nausea and vomit more heavy 4 cases. The breast-shape of postoperation is not so satisfied 2 cases. The shape is a little symmetry in early postoperation 4 cases. Change the breast implants because of the capsular contracture in one side 2 cases (both left ). Of 100 cases， 96% were subjected to stays in the hospital for one day， 4% stayed for days because of being far away.ConclusionAugmentation mammaplasty in privately-run hospital is safe and feasible， the result is satisfied， the key lies in monitoring and controling to the whole operation， working well on each steps， and all the medical personnel should have a high responsibility.

Key words: submuscular breast augmentation; complication; improve technique

隆乳手術在臨床應用已多年，效果較好，但仍存在不少問題，甚至發生重大并發癥。在條件不太完善的基層或民營醫院能否順利開展隆乳手術，對此，我們通過100例的臨床實踐體會報道如下。

1臨床資料

2005年9月～2007年11月，筆者在珠海平安醫院施行假體隆乳手術100例，年齡18～53歲，30歲以下者居多，均為女性。小乳癥80例、胸部扁平5例、乳房松弛下垂者15例。置入進口假體20對，國產假體80對。置入的假體多數為200～220ml，少數為180或240ml。傷口無感染，98例Ⅰ期愈合；2例因切口部位血清腫而延遲愈合（1例為左側，另1例為雙側）。切口入路：腋窩頂94例、乳暈5例、乳房下皺襞1例。術中及術后出血量無異常，每側引流量30～60ml。術后滿意度達90%以上，早期輕微不對稱者4例，1例不對稱較明顯（右高左低），目前仍在觀察中。植入后形態不佳而取出假體者1例，因一側包膜攣縮而更換假體者2例（均左側）。95例平穩度過術后疼痛期，術后疼痛較明顯者5例。全麻術后嘔吐者4例。住院1d者占96%，其余因路途遠而住院多日。術后同全部受術者保持密切的電話聯系，復查了術后3～24個月的部分受術者，效果良好（圖1）。大多數受術者接受我科免費乳房按摩7～30天。全部受術者采用靜脈復合麻醉，大部于術后即刻肌注丁丙諾非（buprenorphine）0.15mg。

2并發癥

2.1 不對稱：本組早期輕微不對稱4例，后好轉受術者基本接受，未要求修改；1例不對稱較明顯，目前仍在觀察中。

2.2 形態不佳：本例屬巨乳伴下垂試圖植入假體提升乳房，結果適得其反，不得不取出假體。本例屬適應證選擇不當。

2.3 一側包膜攣縮2例，更換假體術后6個月無包膜攣縮，形態良好。

2.4 術后疼痛較明顯者5例，嘔吐者4例。

3結果

本組麻醉平穩，術中及術后無特別異常，未發生麻醉意外。因術后即刻肌注丁丙諾非對度過術后疼痛期極為有利。術中手術進路要求準確，剝離腔穴即刻用無絮紗條填塞和建立有效引流，因此術中和術后出血量均在正常范圍，無血腫及感染病例。滿意率在90%以上。

4討論

4.1 安全性：目前一般民營醫院設備比國家醫院相對要差一些，完成難度較大的手術有一定風險性，我們對100例隆乳手術采取了以下改進措施：①手術全程心電監護，由有豐富經驗的麻醉醫師實施靜脈復合麻醉，術后由初年級醫師或護士監控24h；②腋路進路切開皮膚與皮下組織后鈍性分離接近，用一把中號直血管鉗探及胸廓肋骨后退回少許，約在胸大肌邊緣處鈍性撐剝一下，再用手指剝離進入胸大肌下達乳頭平面，然后改用專用剝離器完成剝離；③一側剝離腔完成后用擰干的無絮鹽水紗條填塞，再剝離另一側并填塞，然后依次如數取出填塞紗條置入假體；④術后即刻肌注丁丙諾非0.15mg；⑤避開切口造孔置入負壓引流管；⑥對胸上部和腋部要做到切實的壓迫包扎。以上措施雖然也有人部分應用過，但全部做好到位者不多。我們體會這些措施對在設備較差的民營醫院開展隆乳手術在保證手術安全和提高手術效果方面是極為重要的。如腋路進入的失誤和麻醉意外可導致嚴重后果；盲剝的腔穴內有血腫、血塊和殘留條索[1]，填塞紗條有利于清除血腫、血塊和進一步離斷殘留條索；眾所周知隆乳是美容外科術后疼痛最為嚴重的手術，注射丁丙諾非有助于度過術后疼痛期，因此藥鎮痛強于嗎啡25～50倍，幾無依賴性；另造孔引出引流管有利于拔管和不影響切口愈合。本組病例未發生無重大并發癥，包膜攣縮率2%，同國外報道[2-3]近似。

4.2關于皮下縫合：本組腋路多數未做皮下縫合，但由于壓迫包扎確切傷口愈合未遇困難，所以此前認為皮下不必縫合。后來遇1例腋路副乳切除加隆乳手術，結果發生雙側血清腫（來源于近切口的肌筋膜），經打包包扎而愈；另1例因受術者要上班幾次打開包扎減少敷料，結果導致左側血清腫，來源也是近切口處，同樣經打包包扎而愈。這2例病例提示腋路皮下切口應用可吸收線縫合1～2針為宜，確切的壓迫包扎十分重要。引流管從腋窩切口附近造口引出，拔管時不必打開敷料。沒有特殊情況術后包扎可一直維持至坼線。

4.3 關于入路問題：腋路最為隱蔽（圖2），但距離正常乳房遠，損傷面積較大，剝離腔易形成“下小上大”的長條形，容易出血、發生血腫，植入的假體可上移以及乳頭容易向下偏斜等缺陷。然而受術者樂于接受，手術時間較快，40～60min可完成，對小乳癥很實用，是本組病例的最主要切口入路；乳房下皺襞入路，能進行最大范圍的良好剝離，操作簡單、損傷小，最適合全胸肌下隆乳，即剝離出由胸大肌、腹外斜肌、腹直肌鞘以及前鋸肌筋膜共同組成的一個連續性結構深面，此術式是1978年由Jarrett等人提出，現在已為不少學者所采用。但乳房下皺襞入路有手術瘢痕外露，損傷乳房下皺襞韌帶的可能，造成乳房下極界限不清的“雙峰狀乳房外觀”；乳暈入路，相對隱蔽，易充分剝離腔穴，也是不少人行全胸肌下假體隆乳的入路術式，但有損傷乳腺和乳頭感覺神經之虞。我們認為腋路是小乳癥的首選入路，腋路既安全滿意度更高[4]。對乳房松垂病例則宜采用乳房下皺襞或乳暈切口入路。

4.4 軟組織覆蓋問題：目前認為假體覆蓋有以下幾種形式：①部分胸肌下；②全胸肌-筋膜下；③全乳腺下和④肌筋膜下。本組病例基本屬第二種形式覆蓋。有報道認為肌筋膜下隆乳[5]具有更多優點，即肌下隆乳雖然可以提供充足的軟組織覆蓋，但隨著肌肉的收縮可使假體移位變形。采用肌筋膜后間隙放置假體可以有效地解決軟組織覆蓋和防止隨著肌肉收縮而出現假體移位變形問題[5]。胸部深筋膜同時覆蓋著胸大肌、前鋸肌、腹外斜肌和腹直肌。

總之，合理選擇適應證、平穩的麻醉、正確的層次剝離，術中和術后24h內的嚴格監控是保證隆乳手術安全的基礎；選擇適宜的植入假體和切口入路、完善假體的軟組織覆蓋以及術后的按摩護理則是保證隆乳效果的關鍵。

[參考文獻]

[1]虞渝生.經腋胸肌下隆乳術中內窺鏡應用的探討-鏡下所見及處理[J]．整形美容時訊， 2007，1：37．

[2]Momeni A，Padron NT，Fohn M et al.Augmentation mammaplasty: Retropective of210 cases[J]. Aesth Plast Surg， 2006， 30:651-654.

[3]Araco A， Gr4avante G， Araco F， et al. A retrospective analysis of 3，000 primary aesthetic breast augmentations: postoperative complications and associated factors[J]. Aesth Plast Surg， 2007， 31:532-539.

[4]Momeni A， Padron NT， Fohn M et al. Safety， complications， and satisfaction of patients undergoing submuscular breast augmentation via the inframammary and endoscopic transaxillary approach[J].Aesth Plast Surg， 2005， 29:558-564.

[5]Graf R，Brazil C. Advantages of subfascial implantation[J]. Aesth Plast Surg， 2005， 29:384.

[收稿日期]2007-12-28[修回日期]2008-03-06

編輯/張惠娟