冠心病心肌保護需要的藥物

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是一種代謝性疾病，是多種危險因素作用于冠狀動脈管壁，產(chǎn)生一系列血管生物學改變，如血管內(nèi)皮功能異常和炎癥反應(yīng)、血栓形成，最終導致心肌的缺血、缺氧，甚至心肌梗死或猝死。顯然，人們除了要提倡健康的飲食，生活習慣，加強冠心病的一級預防外，更要注重一下藥物的聯(lián)合干預，有效地控制心肌缺血發(fā)作及避免心臟事件的發(fā)生。

一、他汀類藥物

我國的隊列研究表明，血清總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素之一，LDL通過血管內(nèi)皮進入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留的LDL被修飾成氧化型LDL（Ox-LDL），巨噬細胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細胞，后者不斷地增多、融合，構(gòu)成了動脈粥樣硬化的脂質(zhì)核心。大量研究提示，在動脈粥祥硬化形成過程中，持續(xù)發(fā)生一系列的慢性炎癥反應(yīng)。所以，有研究認為動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病。然而LDL可能是這種慢性炎癥的始動和維持的基本要素。

高密度脂蛋白膽固醇（HDL）被視為是人體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白。因為HDL可將泡沫細胞中的膽固醇帶出來，轉(zhuǎn)運給肝臟，進行分解代謝。也有研究提示，HDL還可能通過抗炎、抗氧化和保護血管內(nèi)皮功能而發(fā)揮其抗動脈粥樣硬化作用。大量的流行病學資料表明，血清HDL-C水平與冠心病發(fā)病成負相關(guān)。流行病學資料發(fā)現(xiàn)血清HDL-C每增加0.40mmol/L（15mg/dl）則冠心病危險性降低2%-3%，若HDL-C1.55mmol/L（60mg/dl）被認為是冠心病的保護因素。 HDL-C的高低也明顯受遺傳因素的影響，嚴重營養(yǎng)不良者，伴隨血漿TC明顯降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低，吸煙可使HDL-C下降；而少至中量飲酒和體力活動會升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDL-C，高甘油三脂血癥患者往往伴有低HDL-C。

他汀類藥物具有競爭性抑制細胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，上調(diào)細胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝，因此他汀類藥物能顯著降低TC、LDL，也可降低TG水平和輕度升高HDL-C。

另外，他汀類還可能具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等作用。目前常用的他汀類藥物有：洛伐他汀、辛伐他汀、晉伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。

二、β-阻滯劑

β-阻滯劑在心血管病臨床的應(yīng)用歷史已達40年，在治療心絞痛、高血壓及某些心律失常等方面效果肯定，尤其是近30年，治療理念從簡單的改善血流動力學模式轉(zhuǎn)向生物學效應(yīng)為主的模式轉(zhuǎn)變的今天，人們已經(jīng)全面深入地認識到β-阻滯劑對心臟具有保護作用，成為當前各種心血管疾病（包括冠心病、心力衰竭、高血壓等）的一線用藥。

交感神經(jīng)（SNS）和腎素—血管緊張素—醒固同系統(tǒng)（RAS）過度激活與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。外周阻力增加，內(nèi)皮功能損傷，促進粥樣斑塊的形成和發(fā)展，并增加了斑塊破裂、血栓形成的危險，促進急性冠脈綜合癥（ACS）的發(fā)生。β-阻滯劑可以有效地拮抗SNS和RAS系統(tǒng)，在心血管疾病的惡性環(huán)鏈中起到重要的阻斷作用。

在穩(wěn)定性心絞痛患者中，其發(fā)作多于心肌耗氧量增加有關(guān)，而心率、心肌收縮力是心肌耗氧量增加的重要參數(shù)。阻滯劑降低心率及心肌收縮力，降低室壁張力，所以能夠控制心絞痛發(fā)作。在急性心肌梗死（AMI）早期，β-阻滯劑也通過此作用來限制梗死面積的擴大。1999年公布的ACC/AHA急性心肌梗死治療指南中指出：對急性心肌梗死發(fā)作12小時內(nèi)，無β-阻滯劑治療禁忌癥的病人，無論是否同時做溶栓治療或直接PTCA，以及無ST段抬高的AMI均應(yīng)立即使用β-阻滯劑。2004年，ACC/AHA和ESC專家共識，均強烈推薦在AMI早期和二級預防中應(yīng)用β-阻滯劑。2005年，歐美心力衰竭指南又一致將β-阻滯劑的應(yīng)用范圍進一步擴大：除了對有心衰癥狀和射血分數(shù)降低的患者使用β-阻滯劑的建議外，對心肌梗死的患者由以前的“近期發(fā)生心肌梗死的病人無論射血分數(shù)如何，應(yīng)使用β-阻滯劑”，擴展為“近期或曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死的病人無論射血分數(shù)如何，均應(yīng)使用β-阻滯劑”。

近年來，多個大規(guī)模的臨床研究均證實，β-阻滯劑具有很好的心臟全面保護作用。

三、抗血小板藥物

冠心病尤其是急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)生均與血小板密切相關(guān)。動物模型顯示狹窄部位的冠狀動脈管腔中有血小板聚集物形成，其阻礙血流，可進一步減少缺血心肌的血液灌注，血小板聚集物或其碎片脫落不僅可引起遠端小動脈血栓栓塞，而且有血小板釋放的血栓素A（TXA2）和5-羥色胺可引起冠狀動脈痙攣。在ACS中由于斑塊的破裂、出血，可直接誘發(fā)血小板的聚集、釋放、血栓形成，使血管腔完全閉塞，抗血小板藥物阻礙血小板粘附、聚集、釋放，阻止血栓形成，所以它是冠心病干預的必不可少的藥物。

目前，臨床上應(yīng)用較多的抗血小板藥物為阿司匹林和氯吡格雷等。中華醫(yī)學會在不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南中建議：抗血小板治療，阿司匹林為首選藥物，急性期劑量應(yīng)在150～300mg/d之間，可達到快速抑制血小板聚集的作用，三天后，可改為小劑量50～150mg/d，維持治療。對阿司匹林禁忌者可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治療。

綜上所述，冠心病是一種多因素疾病，為了保證心肌的正常功能，必須聯(lián)合藥物干預，保證冠脈的正常灌注，并最大限度地降低心肌耗氧，延長壽命。

專家簡介：

徐瑞聰，女，主任醫(yī)師，47歲。現(xiàn)任天津市薊縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任，兼任中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會心電學技術(shù)分會委員。徐瑞聰主任主要專業(yè)方向為心血管內(nèi)科，曾多次在北京阜外醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、天津胸外科醫(yī)院進修學習。參與完成兩項國家級科研課題。于2002年開始在本院開展心血管疾病介入診斷和治療。每年完成介入治療400余例，包括冠狀動脈造影、支架、永久起搏器植入術(shù)、射頻消融術(shù)，撰寫學術(shù)論文10余篇。