新醫(yī)改重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)？

楊中旭

經(jīng)過漫長的15個(gè)月，首個(gè)醫(yī)改方案終于出爐，政府主導(dǎo)的色彩相當(dāng)濃厚

業(yè)界一度傳聞，在醫(yī)改總體方案久拖不決之后，中央政策研究室介入了起草工作。

12月30日，在回應(yīng)《中國新聞周刊》的求證時(shí)，中央政策研究室副主任鄭新立的秘書明確做出了否定的答復(fù)。

傳聞起源于鄭新立月初在廣州一個(gè)體改論壇上的講話。這位享受部級待遇的學(xué)者公開表示，首個(gè)醫(yī)改總體方案已經(jīng)起草完畢，即將送交國務(wù)院常務(wù)會(huì)議討論。隨后，業(yè)界相關(guān)人士推測，由于多部委醫(yī)改小組成立15個(gè)月以來“久斷不決”，中央政策研究室獲批接手，并出臺了傾向于“市場派”的醫(yī)改方案。

但鄭新立通過秘書的否認(rèn)表明，12月26日提交全國人大常委會(huì)審議的首個(gè)醫(yī)改報(bào)告，依舊按照原來的路徑出牌。

本刊掌握的多套醫(yī)改方案內(nèi)容顯示，此番衛(wèi)生部部長陳竺所做的首個(gè)醫(yī)改報(bào)告，主要來源于北京大學(xué)和復(fù)旦大學(xué)的醫(yī)改方案。

北大和復(fù)旦方案一直堅(jiān)持“政府主導(dǎo)”，強(qiáng)化政府責(zé)任，加大政府投入，供需兼補(bǔ)的同時(shí)傾向于“養(yǎng)供方”。

這兩個(gè)方案還堅(jiān)持實(shí)施以統(tǒng)購統(tǒng)銷為主要表現(xiàn)形式的藥品流通體制改革。在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的大旗下，試圖重建計(jì)劃體制。

“看病貴”頭痛醫(yī)頭

按照原計(jì)劃，醫(yī)改總體方案還將在2008年全國“兩會(huì)”期間提交全國人大審議。“如果獲得通過，‘看病貴的現(xiàn)象必將得到緩解”。多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員告訴《中國新聞周刊》。

如果一位患者在醫(yī)改實(shí)施之后前往醫(yī)院治療，他將會(huì)發(fā)現(xiàn)，藥費(fèi)的負(fù)擔(dān)將降低15%，這也正是業(yè)已實(shí)施多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下藥品流通領(lǐng)域的官方許可差價(jià)。

這一被業(yè)界稱之為“藥品零差價(jià)”的政策源自北大和復(fù)旦方案。

復(fù)旦方案的表述是：實(shí)行醫(yī)藥分開，取消批零差價(jià)。也就是說，醫(yī)院的藥費(fèi)收入將因此減少15%。減少的部分，由政府埋單。

藥價(jià)虛高時(shí)代，大處方屢見不鮮。北大方案主要執(zhí)筆者李玲教授在接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)明言：必須斬?cái)噌t(yī)生與大處方的利益關(guān)聯(lián)。

除了“藥品零差價(jià)“，她還提出了“收支兩條線”的建議，希望就此杜絕醫(yī)院的牟利天性。

在向全國人大常委會(huì)報(bào)告時(shí)，陳竺表示，未來將逐步改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，維護(hù)公益性質(zhì)。

但是，《中國青年報(bào)》的報(bào)道顯示，委員們并沒有對這一方案投贊成票;相反，全國人大常委會(huì)委員湯洪高還在進(jìn)行分組審議時(shí)提出了質(zhì)疑：在具體醫(yī)改方案正式出臺前，國務(wù)院應(yīng)該對此形成明確意見，不僅要增加公益性投入，同時(shí)也應(yīng)輔之以投入機(jī)制改革。

醫(yī)改第七套(北師大)方案主筆、北京師范大學(xué)教授顧昕就此打了個(gè)比方：堵了前門，開了后門。

道理很簡單。15%差價(jià)從未消亡，只是從患者這一“前門”轉(zhuǎn)到了政府這一“后門”。

“既如此，則‘大處方依舊，還是開的藥越多，醫(yī)院賺得越多”。顧昕說。

多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員告訴《中國新聞周刊》，在藥價(jià)方面，醫(yī)院可以獲得30%的暗扣早已是業(yè)界公開的秘密。

由于此番只砍掉明扣的15%，“哪怕是在藥價(jià)虛高的簡單數(shù)量統(tǒng)計(jì)上，也沒有做徹底。”

在他看來，“收支兩條線”同樣是一項(xiàng)基本難以貫徹的任務(wù)，“醫(yī)院收入?yún)⒉畈积R，哪一家收入高的醫(yī)院會(huì)愿意放棄已有的收入，去補(bǔ)貼其他醫(yī)院”？根據(jù)他的調(diào)查，不僅很多醫(yī)院的院長反對這項(xiàng)制度，越來越多的衛(wèi)生局長也意識到難以管理而轉(zhuǎn)變了起初的立場。

機(jī)制的欠缺，必然帶來后果上的危害。顧昕指出，如果改革不徹底，“大處方”產(chǎn)生的土壤沒有清除，醫(yī)院的牟利天性很快會(huì)席卷政府讓渡的15%，“看病貴”也將隨之回潮。

“看病難”腳痛醫(yī)腳

一年之前，《中國新聞周刊》曾經(jīng)獨(dú)家報(bào)道，衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明在2006年12月4日的多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組例會(huì)上，首次提出題為“兩層構(gòu)架、雙重保障”的社區(qū)醫(yī)院改革，由政府全額出資重構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生體系，總攬醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備引進(jìn)、人員工資、診療費(fèi)用、藥品開銷一應(yīng)費(fèi)用，總投資2690億人民幣，從而讓患者享受免費(fèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

一年之后，這一思路獲得延續(xù)，衛(wèi)生部部長陳竺在介紹首個(gè)醫(yī)改總體方案中明言：建立和完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

同時(shí)，醫(yī)改方案也確定了“建立城市醫(yī)院與農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制”。在這一體系中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，將主要為社區(qū)居民提供疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病、慢性病的基本醫(yī)療服務(wù)；而大醫(yī)院則承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用。

顯然，這就是醫(yī)改總體方案對“看病難”問題所開出的藥方。

在對解決“看病貴”的藥方提出質(zhì)疑之后，委員們同樣對解決“看病難”的藥方提出了質(zhì)疑。

作為業(yè)內(nèi)資深人士，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院院長田玉科委員發(fā)言說，目前，每千人口醫(yī)生的比例，世界平均水平是1：48，而我國這一比例已經(jīng)達(dá)到1：55。“醫(yī)療衛(wèi)生人員是飽和的，但是為什么病人看病那么難？”田玉科說，癥結(jié)在于我國醫(yī)務(wù)人員的配置嚴(yán)重失調(diào)，基層醫(yī)院醫(yī)生一天看幾個(gè)病人，而大醫(yī)院的醫(yī)生每天要接待100多個(gè)病人。

在分組審議中，多位委員指出，社區(qū)醫(yī)院等要真正起到為“看病難”分流的作用，仍然面臨包括人才在內(nèi)的諸多瓶頸問題，需要醫(yī)改方案進(jìn)一步出臺包括社區(qū)醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制在內(nèi)的一系列配套措施。

早在多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立之初，不同派別人士論戰(zhàn)的過程中，“市場派”學(xué)者即已提出相同意見，一年之后，方案中仍無體現(xiàn)。

“根據(jù)我們的計(jì)算，如果可以盤活三級衛(wèi)生體制下的各個(gè)資源，尤其是人才資源，建設(shè)社區(qū)醫(yī)院的投入，五六百億足矣。”中國醫(yī)保學(xué)會(huì)秘書長熊先軍告訴《中國新聞周刊》。

重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制？

“醫(yī)改總體方案的最大問題還不是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，而是要重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制”。多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員說。

根據(jù)陳竺描述，醫(yī)改方案設(shè)計(jì)了“堅(jiān)持以公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，非公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系”。方案在強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任和投入的同時(shí)，也注意發(fā)揮市場的作用。

不過，據(jù)《中國青年報(bào)》對全國人大常委會(huì)分組審議的現(xiàn)場報(bào)道，烏日圖委員認(rèn)為，這一描述對如何發(fā)揮市場作用強(qiáng)調(diào)仍嫌不夠。

“不能一說公益性，我們就要從服務(wù)體系上、機(jī)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)公辦。”烏日圖委員指出，強(qiáng)調(diào)公益性，并不意味著公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)包辦，上述提法可能壓抑非公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

嚴(yán)義塤委員也持同樣觀點(diǎn)。他指出，僅僅認(rèn)識到公益性醫(yī)療衛(wèi)生體制中的“政府主導(dǎo)”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

“在此基礎(chǔ)上，要厘清政府和市場的責(zé)任邊界，要明確哪些事該政府做，哪些該交給市場，政府管多少以及應(yīng)該怎么管。”嚴(yán)義塤說。

“醫(yī)改不怕補(bǔ)供方，而是怕大規(guī)模的養(yǎng)供方。社區(qū)醫(yī)院提前從政府拿到費(fèi)用，消極怠工也將成為常態(tài)。”顧昕說。可以想見，如果總體方案中政府徹底供養(yǎng)社區(qū)醫(yī)院成為現(xiàn)實(shí)，患者在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代時(shí)從醫(yī)護(hù)人員那里所遭受的冷眼、冷言冷語等現(xiàn)象都將重現(xiàn)。

除了社區(qū)醫(yī)院，政府主導(dǎo)派還寄厚望于藥品流通領(lǐng)域。

在北大和復(fù)旦方案中，藥品由衛(wèi)生部統(tǒng)購統(tǒng)銷成為完善這一計(jì)劃經(jīng)濟(jì)機(jī)制的關(guān)鍵一環(huán)。

僅以北大方案為例，該項(xiàng)建議為：一、建立基本藥品和醫(yī)療器材制度。由國家統(tǒng)一組織研究、生產(chǎn)、購買和配送基本藥品和醫(yī)療器材；二、加強(qiáng)藥品集中招標(biāo)采購;三、實(shí)施審批、檢查、生產(chǎn)、流通、使用各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)管。

在全國人大常委會(huì)此次分組審議中，委員們也曾對藥價(jià)虛高提出批評，但未曾有人建言實(shí)行陳竺多次公開表示的“藥品統(tǒng)購統(tǒng)銷制度”。

相反，烏日圖委員還批評說，國家?guī)状螜C(jī)構(gòu)改革，卻沒有安排一個(gè)專門部門研究醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的問題。藥品生產(chǎn)體制亟待改革，但如此重要的內(nèi)容居然在醫(yī)改方案里語焉不詳。“醫(yī)改方案作為一個(gè)完整的體系，缺少這一塊是比較大的制度體系的缺失。”

在接受本刊采訪時(shí)，顧昕提醒說：由行政權(quán)力負(fù)責(zé)統(tǒng)購統(tǒng)銷，等于讓官員去面對巨大的物資誘惑，從而產(chǎn)生巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

“這讓我們想起指令性計(jì)劃的時(shí)代，上面讓你生產(chǎn)什么你就生產(chǎn)什么”，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員說，“同時(shí)，這還需要假定政府是一個(gè)‘萬能的、仁慈的政府。”

誰主導(dǎo)再國有化？

2007年12月30日晚間，醫(yī)改大討論的幕后操盤者之一、衛(wèi)生部某官員告訴《中國新聞周刊》，民營資本在本輪醫(yī)改進(jìn)程中很難分得一杯羹，因?yàn)椤皩?shí)力還差得遠(yuǎn)”。

李玲亦對《中國新聞周刊》有過類似的表述：公立醫(yī)院既然占據(jù)了市場上九成以上的份額，本輪醫(yī)改成敗的關(guān)鍵就在于是否能夠把公立醫(yī)院做好。

“與公立醫(yī)院做大做強(qiáng)相對應(yīng)，行政權(quán)力也要最大化。”多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員說。

北大醫(yī)改方案建議：設(shè)立“國家健康委員會(huì)”，統(tǒng)籌管理醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品(醫(yī)療器械)以及人口、環(huán)境等其他與健康相關(guān)的部門。

各業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)在“國家健康委員會(huì)”的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下開展工作。

“這符合國際潮流，美日等發(fā)達(dá)國家莫不如此。”多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員如此說道。

類似的大衛(wèi)生部，在中國被分解成衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司、藥監(jiān)局、中醫(yī)藥局四塊。

由于職權(quán)相對分散，衛(wèi)生部的“集權(quán)行動(dòng)”遭遇不少阻力。

“為了建社區(qū)醫(yī)院那2690個(gè)億，高強(qiáng)做部長的時(shí)候跑了不知多少次財(cái)政部”，衛(wèi)生部的一位官員說，“結(jié)果還沒完全跑下來，要知道他可是原來的財(cái)政部副部長啊。”

不過，在勞動(dòng)和社會(huì)保障部的一些官員看來，“抵抗”衛(wèi)生部集權(quán)的舉動(dòng)是在堅(jiān)持“補(bǔ)需方”的真理。

一直密切關(guān)注本輪醫(yī)改的一位研究者告訴《中國新聞周刊》，行政權(quán)力具備天然的擴(kuò)張性，東西方莫不如此。在資本的再國有化現(xiàn)象出現(xiàn)之后，行政權(quán)力的回收也在不同程度上出現(xiàn)。

“其他部門收權(quán)的速度很快，而醫(yī)改方面由于多頭管理，相互制約，收權(quán)時(shí)反而互相有所牽制而放緩了腳步”。

“如果這些部委達(dá)成一致了，醫(yī)改再國有化的步伐就要加快了。”這位學(xué)者對《中國新聞周刊》說。