腹內(nèi)高壓的臨床研究

劉　印　楊中華

腹內(nèi)壓(IAP)升高，如果不及時(shí)治療，可導(dǎo)致潛在的致命的并發(fā)癥——腹腔間隙綜合征。為挽救病人的生命，必須知道如何監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓及其相應(yīng)處理。

1腹內(nèi)壓和腹內(nèi)高壓的定義

1.1 腹內(nèi)壓的定義 腹腔間隙綜合征世界學(xué)會(huì)(WSACS)、危重病專(zhuān)家[1]國(guó)際組織定義腹內(nèi)壓為：腹腔內(nèi)的壓力就是IAP。像血壓一樣，IAP的單位用kPa表示。健康成年人休息狀態(tài)時(shí)，IAP通常是0～0.7 kPa，但變化很大[1,2]。體位大小和影響腸蠕動(dòng)的活動(dòng)都能暫時(shí)升高IAP[3]。以前多次做過(guò)腹部手術(shù)的病人術(shù)后IAP可達(dá)1.3 kPa，幸運(yùn)的是，這些防止外科并發(fā)癥的升高能自我控制，對(duì)機(jī)體不會(huì)引起長(zhǎng)期損害。

1.2腹內(nèi)高壓(IAH)的定義IAP長(zhǎng)期或反復(fù)達(dá)到或超過(guò)1.6 kPa被稱(chēng)為腹內(nèi)高壓[1]。長(zhǎng)期IAP升高可造成器官和組織不可逆性損害。

根據(jù)嚴(yán)重程度、發(fā)作速度和癥狀持續(xù)時(shí)間可將IAH分為急性和慢性IAH。急性IAH發(fā)病迅速，通常是腹部外傷或出血引起，膿毒癥或其他危重病也有可能發(fā)生急性IAH。慢性IAH發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，可數(shù)月到數(shù)年，腹壁和腹腔器官漸漸適應(yīng)變化的腹腔環(huán)境[1]，慢性IAH可由肝硬變、病態(tài)肥胖、卵巢腫瘤和腹膜透析治療引起。

1.3IAH的分級(jí)根據(jù)IAP的水平而對(duì)IAH分級(jí)，Ⅰ級(jí)：1.6～2.0 kPa，Ⅱ級(jí)：2.1～2.7 kPa，Ⅲ級(jí)：2.8～3.3 kPa，Ⅳ級(jí)：＞3.3 kPa。

2IAH對(duì)機(jī)體的影響

若不及時(shí)治療IAH，IAH可影響整個(gè)機(jī)體，導(dǎo)致腹腔間隙綜合征(ACS)、器官衰竭和死亡。

2.1對(duì)靜脈系統(tǒng)的影響IAP一旦超過(guò)中心靜脈壓，達(dá)1.1～1.6 kPa時(shí)，靜脈腔下部(IVC)、其他組織、腹腔器官和下肢受壓，靜脈回流障礙，前負(fù)荷下降，后負(fù)荷增加[4]。心輸出量下降，靜脈淤血增加，病人易發(fā)生周?chē)[、深靜脈血栓和肺栓塞(PE)。

2.2對(duì)胃腸系統(tǒng)的影響據(jù)證實(shí)IAP達(dá)2.7 kPa時(shí)導(dǎo)致腸血流下降61%，引起酸中毒和局部缺血[2]。伴隨腸壁血流下降，損害腸組織，可發(fā)生膿毒癥、傷口感染和裂開(kāi)以及多器官功能障礙綜合征[2,4]。

2.3對(duì)心臟的影響通常IAH病人可有低血壓和代償性心動(dòng)過(guò)速，因胸腔內(nèi)壓增加和IVC受壓[2,4]，導(dǎo)致中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓假性升高。為IAH病人胸部透視顯示膈膜上升，胸內(nèi)壓增加，心輸出量下降，進(jìn)一步降低前負(fù)荷，直接壓迫心臟[4]。

2.4對(duì)呼吸功能的影響IAH對(duì)呼吸功能[4]的影響主要包括胸廓擴(kuò)張下降，PaCO2增加，PaO2和SPO2下降，峰壓升高。

2.5對(duì)腎臟的影響腎對(duì)IAH尤為敏感，監(jiān)測(cè)病人的入出量(I＆O)、血尿素氮和肌酸酐。IAH約2.0 kPa時(shí)，腎損害表現(xiàn)為少尿，IAH超過(guò)4.0 kPa時(shí)，腎循環(huán)和腎[2,4]受壓可表現(xiàn)為無(wú)尿。必須記住的是這些壓力是相對(duì)的，因它們受平均動(dòng)脈壓(MAP)和灌注壓的影響，有些病人因多種疾病共存和MAP低，盡管IAH低也能發(fā)展成少尿和無(wú)尿。

2.6對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響IAH甚至能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胸內(nèi)壓升高，影響靜脈回流，病人顱內(nèi)壓有升高(ICP)的危險(xiǎn)。如果病人有神經(jīng)病理學(xué)改變，對(duì)ICP增加的治療無(wú)效應(yīng)考慮IAH。

2.7對(duì)多器官的影響隨著IAH不斷升高，可形成ACS。WSACS定義ACS：IAP超過(guò)或等于2.7 kPa，并伴有一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙即可診斷為ACS。

2.7.1ACS分類(lèi)ACS可分成原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性ACS因腹盆腔的腫瘤或手術(shù)直接損害引起，其病情發(fā)展迅速，需要立即手術(shù)治療。繼發(fā)性ACS因腹部以外的疾病引起，如膿毒癥或癌癥，也可因液體超負(fù)荷[5-9]引起。即使病人的受傷不在腹腔，對(duì)任何外傷、燒傷、手術(shù)后或膿毒癥病人都應(yīng)密切觀察ACS。

2.7.2ACS的危險(xiǎn)因子IAH如果得不到及時(shí)治療，易發(fā)展為ACS，導(dǎo)致器官衰竭和死亡。ACS的死亡率高達(dá)75%，WSACS建議所有入住ICU的病人都應(yīng)密切觀察IAH/ACS的危險(xiǎn)因子。如果病人有一個(gè)以上危險(xiǎn)因子，就應(yīng)為病人[1]測(cè)量基礎(chǔ)IAP。IAH/ACS的危險(xiǎn)因子包括以下：腹部手術(shù)或感染（胰腺炎、腹膜炎、膿腫），酸中毒（pH<7.2），主動(dòng)脈交叉，菌血癥/膿毒癥，腸梗阻，凝血病人（血小板減少癥），昏迷，液體攝入過(guò)多（24 h液體攝入大于5 L），低溫（中心體溫低于33℃），肝功能不良、肝硬變、腹水，機(jī)械通氣或PEEP的使用，多種成分輸血，骨盆骨折引起腹膜后血腫，肺炎，氣腹/腹腔積血，懷孕，長(zhǎng)期低血壓，腹主動(dòng)脈瘤破裂，嚴(yán)重?zé)齻瑖?yán)重腹部或非腹部外傷，腹部切口密閉過(guò)緊或腹部外科包扎過(guò)緊。

3監(jiān)測(cè)IAP

IAP最常見(jiàn)的測(cè)量方法膀胱壓力測(cè)定法，是目前公認(rèn)的間接測(cè)定IAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.1測(cè)量方法可用特定的IAP監(jiān)測(cè)包也可用大多數(shù)

ICUs用的測(cè)量工具：活塞、壓力轉(zhuǎn)換系統(tǒng)、雙向Foley導(dǎo)尿管、夾子、一包鹽水、IV調(diào)節(jié)管。具體操作方法是：患者平仰臥位，經(jīng)尿道膀胱插入Foley導(dǎo)尿管，膀胱排空后，注入50～100 ml無(wú)菌等滲鹽水，接壓力計(jì) ，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)換器在恥骨聯(lián)合水平，壓力穩(wěn)定后等30～60 s，讀出呼氣末時(shí)IAP數(shù)值。

3.2注意事項(xiàng)必須明白病人呼吸時(shí)壓力可有0.3～0.5 kPa波動(dòng)，記住注射進(jìn)去的正常鹽水，正確記錄病人的出入量，根據(jù)病人的情況和醫(yī)囑每1～8 h測(cè)量IAP。膿毒癥或神經(jīng)性膀胱、懷孕、腹部包扎和過(guò)度粘連都能影響IAP的測(cè)量。膀胱外傷是膀胱壓監(jiān)測(cè)的絕對(duì)禁忌證。

4IAH的處理

4.1非手術(shù)治療IAH病人治療初期，大多數(shù)醫(yī)生首先采取的是非手術(shù)治療和“等等看看”的方法，而不是立即去手術(shù)室[4]。IAH病人2～4 h內(nèi)輸液體和血管加壓素以維持心輸出量和灌注壓。不過(guò)，輸液應(yīng)謹(jǐn)慎，防止液體超負(fù)荷加重IAH/ACS[6]。非手術(shù)治療包括藥物的使用，如滅吐靈、新斯的明和普魯斯的明以減少腸蠕動(dòng)[1]， 鎮(zhèn)靜劑和麻痹劑常用于控制能增加IAP的有意識(shí)運(yùn)動(dòng)和焦慮。

4.2手術(shù)治療降低IAP的侵入性方法包括穿刺術(shù)、血液透析、直腸沖洗和胃抽吸[1]。當(dāng)IAP超過(guò)3.3 kPa并有器官功能障礙時(shí)應(yīng)立即手術(shù)，如果IAP大于4.0 kPa，無(wú)論有無(wú)器官功能障礙都建議手術(shù)治療。ACS病人手術(shù)，從劍突下到恥骨打開(kāi)腹腔為腫脹的器官開(kāi)一個(gè)口，解除液體過(guò)多的痛苦[4,10]。關(guān)閉切口一直等到腹腔器官恢復(fù)到正常大小。一旦決定手術(shù)，立即為病人做好術(shù)前準(zhǔn)備。如果病人是清醒的，應(yīng)保證病人明白病情以及處理意見(jiàn)，如果病人病情不穩(wěn)定，醫(yī)生可在床邊為病人腹部減壓，如果病人不能機(jī)械通氣應(yīng)該請(qǐng)麻醉師和呼吸師為病人插管。手術(shù)能迅速改善病情，降低腹部壓力改善胸壁順應(yīng)性，更有效的呼吸[4]。當(dāng)膈膜接近正常位置時(shí)，心輸出量開(kāi)始正常化，增加的ICP降低[2,11]，尿輸出量趨于正常，不過(guò)，腎恢復(fù)需要一些時(shí)間。但外科減壓仍有一定危險(xiǎn)，IAH能引起外周循環(huán)的靜脈淤血，手術(shù)加重了栓塞和PE發(fā)生，為防止PE，外科醫(yī)生可在IVC處放置過(guò)濾器。手術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)觀察病人的生命體征、IAP和全身各系統(tǒng)器官功能，任何IAH增加或器官衰竭的體征都應(yīng)馬上去除敷料并進(jìn)一步外科處理。隨著腹部器官腫脹的減退，器官將重新適應(yīng)腹腔的大小，恢復(fù)期間應(yīng)間斷關(guān)閉腹部切口。

IAH病人的恢復(fù)是漫長(zhǎng)而復(fù)雜的。細(xì)致的IAP監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)IAH病人的病情變化，及早防止ACS的發(fā)生，提高病人的生存率。出院前需要為病人做詳細(xì)的出院計(jì)劃，保證病人安全回家。

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（收稿日期：2007-06-27）