靜脈化療藥物外滲臨床護理新進展

中圖分類號：R473.73 文獻標識碼：A 文章編號：1672-1888(2008)5A-1139-03

目前，癌癥已成為嚴重危害人類生命和健康的常見病和多發病，而靜脈化療是常用治療手段。有資料顯示，化療藥物在給藥過程中外滲發生率為0.1％～6.0％。一旦發生，會給病人造成極大的痛苦，同時也造成不必要的醫療糾紛，甚至給病人留下終身殘疾。近年來，護理人員進行了大量臨床實踐及研究，使藥物外滲得到有效控制。現對化療藥物外滲發生的病因、病理以及外滲后的處理和預防進行綜述。

1 病因病理

化療藥物外滲是指化療藥物在靜脈輸注過程中滲出或滲漏到皮下組織中。與細胞DNA結合的藥物可導致組織細胞壞死，細胞壞死后，含有化療藥物的DNA會被釋放出來，進入鄰近組織細胞，再度與細胞內DNA結合形成惡性循環造成組織細胞不斷壞死。這種損傷不斷加重，從而影響組織愈合，而形成慢性損傷過程。不與DNA結合的藥物，主要是通過其溶脂作用來破壞細胞膜。化療藥物的強酸、強堿或高滲性刺激可誘導增殖細胞成熟停滯，也可導致局部組織毒性，造成內皮損傷。配制藥物過程中，不按操作規程、加藥環境污染也可使微粒進入血管，刺激損傷血管內壁，產生組織水腫，形成炎癥。

2 臨床表現

外滲部位局部出現紅、腫、熱、痛等炎性反應，如處理不及時或未處理可出現大水皰及成簇皰疹，隨后出現局部紫斑、潰瘍、壞死。紫色紅斑堅硬，呈燒灼樣疼痛，皮下組織受累，活動受限。由于藥物刺激皮下組織，組織受損，刺激神經末梢引起放射性疼痛。也可出現頸、腋下淋巴結腫大、敗血癥等。潰瘍形成，由中心向外逐漸蔓延，皮下組織壞死，邊緣明顯有表皮增生，有靜脈怒張反應，主要特征是沿血管走向方向出現串狀皮疹，局部有淺表的紅斑、水腫、硬結、瘙癢、觸痛。個別病人出現心悸、不適的感覺，停止用藥1 d內癥狀消失，且無殘留組織損傷，此反應占3％，多出現在阿霉素化療過程中。

3 化療藥物外滲的分類

3．1發皰性化療藥物發皰性化療藥物在臨床上最容易引起靜脈外滲，后果最為嚴重，主要由長春新堿、阿霉素、表柔比星及絲裂霉素等引起。這些藥物一旦滲入血管外，可發生紅、腫、熱、痛，甚至皮膚及組織壞死，也可導致永久性潰爛。

3．2刺激性化療藥物可引起發熱及輕度組織炎癥和疼痛，一般不導致皮下及組織壞死，如達卡巴嗪等。

3．3非刺激性藥物對皮膚及組織無明顯的刺激，如氟尿嘧啶、順鉑、甲氨蝶呤等。

4 化療藥物外滲后的護理

4．1緊急處理一旦發生化療藥外滲，要保持鎮靜，立即停止靜脈輸注，先不要拔除穿刺針，用5 mL注射器連接穿刺針，緩慢回抽，盡量抽吸出剛滲出的藥液，使滲出的藥液量盡量減少。

4．2早期處理

4．2．1局部封閉通常是指外滲后24 h內。傳統方法是以普魯卡因加維生素B₁₂局部封閉，根據藥物性質，采取滲出部位藥物封閉治療。如為紫杉醇外滲應用甲潑尼龍50 mg、1％普魯卡因5 mL封閉；如為氮芥、絲裂霉素、放線菌素D外滲可采用等滲硫酸鈉；如為長春新堿外滲可采用透明質酸酶。局部封閉既可稀釋外滲的藥液和阻止藥液的擴散，又可起到止痛作用。具體操作方法：先消毒外滲區域，將配好的溶液沿外滲邊緣的周圍由外向內多點注射。但要注意1個穿刺點注射完畢后將針頭拔出至皮下，于皮下變換方向再刺入局部組織內注射，直到該穿刺點周圍都注射過溶液為止，拔出針頭，再更換位置重新注射。目的是減少穿刺點。避免感染。封閉范圍要大于滲漏區，深淺最好在滲漏區底部，不可過淺，注射前抽回血。環形封閉操作要求較高，操作不當可能損傷神經和肌腱，而且封閉時最少要進行3個部位的穿刺。又增加了病人的痛苦。

4．2．2冷敷或冰敷郝永紅主張用冷敷或冰敷，通過實驗觀察能使局部血管收縮，降低血管通透性，減少化療藥物吸收，滅活某些藥物的破壞作用。同時，可使神經末梢及細胞的敏感性降低，從而減輕疼痛及對組織細胞的損害，阻止化療藥物與組織細胞的結合。普魯卡因陽性者更適宜，此方法不增加病人痛苦，同時也減輕了護士的工作量。早期絕對禁止使用熱敷，翟月霞報道，2例化療外滲后熱敷致局部壞死的經驗教訓，值得引以為戒。

4．3外滲后期處理冷敷24 h后一般改用50％硫酸鎂濕熱敷，機制主要是利用其高滲作用，促使組織水腫的消退，達到止痛的目的。該法是單純化療藥、高滲液、鈣劑和抗生素所致外滲的最佳處理方法。方娟等報道，2％山莨菪堿10 mg加1 mL混合均勻后，取3 cm×4 cm的棉片，漫潤藥物，濕敷于穿刺部位上方2 cm～3 cm處。山莨菪堿有顯著松弛平滑肌的作用，解除血管痙攣，改善微循環，特別對疼痛敏感者可起到止痛的作用。周蓮等報道，50％葡萄糖20mL加25％硫酸鎂10mL和維生素B₁₂500ug混合液浸濕紗布，將紗布完全覆蓋在化療藥物滲漏處皮膚，冷敷2 h。維生素B₁₂參與體內許多化學代謝反應，促進受損皮膚黏膜上皮細胞及血管內皮細胞的修復、再生，防止傷口感染惡化，加速新生組織生長及修復毛囊、汗腺、皮下組織。高滲糖及硫酸鎂為高滲溶液，濕敷后對局部皮膚有消腫作用，且前者可供給損傷組織能量，從而有利于損傷恢復，總有效率達96％。陳春娜所選用氟輕松軟膏外用，糖皮質激素在藥理劑量時能抑制感染和非感染性炎癥，通過減輕充血，降低毛細血管的通透性，抑制炎癥細胞向炎癥部位移動，阻止炎癥介質發生反應而起抗炎作用。同時氟輕松軟膏副反應較少，使用安全方便，可以指導病人自己定時使用，該藥價格便宜。容易被病人接受。雷美容等用紅花醇治療化學性靜脈炎可明顯減輕紅腫。配制方法：藏紅花100 g加入75％乙醇浸泡24 h即可使用，具有活血化淤、消腫止痛的功效；此外，乙醇還有穿透性強和降低表面張力的作用。王建霞將六神丸用于治療靜脈輸注化療藥物引起的靜脈炎及局部軟組織炎、淤血水腫等有滿意效果。方法：將六神丸30粒研末加適量蜂蜜調成糊狀敷于患處。用暴露方法，每日2次，一般2 d有效或治愈。六神丸主要成分是蟾蜍素，具有清熱、解毒、消腫、止痛之功效，同時利用蜂蜜的高滲作用減輕水腫。報道馬鈴薯外敷結合頻譜儀照射治療化療性靜脈炎。將新鮮馬鈴薯洗凈切片，0.5 cm厚的片狀并敷于患肢靜脈炎處12 h后，然后去除外敷的馬鈴薯片，用頻譜儀照射患處，每次40 min，每日2次。馬鈴薯系薯類食物，含有大量淀粉、各種鹽類及龍葵素，有緩解痙攣，減少滲出作用，局部外敷可達到消腫止痛的作用。宋小寧等報道，取日服維生素E膠丸(每丸100 mg)l粒或2粒(視皮膚顏色而定)，用針頭刺破取出內液，直接涂于變色皮膚外，再用玻璃棒輕輕涂勻并暴露，外蓋薄塑料布，以免被衣服擦掉而影響藥效。維生素E是重要的生理性抗氧化劑，具有明顯抗氧化作用，能降低組織對氧的消耗，增加線粒體功能，影響核酸代謝和多種酶功能。葛鐘青報道在局部紅腫處涂喜療妥軟膏。喜療妥能迅速透過皮膚在患處發揮作用，具有抗炎、促血腫吸收，抵制血栓形成，促進局部血液循環，刺激受損組織的再生功能，并能迅速緩解疼痛與壓迫感，對皮膚無刺激。耐受性良好。

5 化療藥物外滲致皮膚、組織壞死的治療及護理

首先，進行傷口評估，評估病人局部傷口情況，了解傷口當前存在的問題。然后，保護傷口，避免傷口再次受損傷。生理鹽水是目前唯一被證實的最安全的傷口清洗溶液。張惠芹等報道，根據傷口濕性愈合原理，選用德濕舒敷料，有利于化療損傷傷口的愈合。水凝膠類敷料由于具有吸水性和安撫傷口的作用，特別適用于皮膚擦傷、化學損傷、淺層灼傷、激光治療等表層傷口。盛貽用慶大霉素濕敷治療化療藥物外滲所致的皮膚潰爛。對于不愈合者，考慮外科植皮手術。

6 預防措施

對化療病人的用藥治療，一定要從思想上有足夠認識，并不斷強化。應在輸液前對病人作細致的評估。嚴格按操作規程進行化療藥靜脈輸注。首先使用生理鹽水進行靜脈穿刺，穿刺成功(確認在血管中)，才輸入化療藥。化療結束后，再用生理鹽水進行沖管，目的是防止化療藥浪費和預防穿刺失敗及拔除液體后按壓不及時或時間短造成的化療藥物外滲。可應用三通接頭的方法，一端接穿刺針，一端接化療藥物，一端接生理鹽水。應用三通接頭調整間斷輸注化療藥，根據藥物的細胞周期特性、劑量、時效性計算靜脈輸注速度及間斷時間，既確保了用藥劑量準確，按時給藥，還可較好防止藥液浪費，顯著地減輕了化療藥物持續靜脈輸注刺激靜脈給病人造成的痛苦。對于需較長時間進行化療的病人，建議留置經外周插管的中心靜脈導管(PICC)。PICC用于為病人提供中期至長期的靜脈輸注及化療用藥等，達到保護血管，減少反復的靜脈穿刺，減輕痛苦，避免靜脈炎發生，避免輸入化療藥物外滲引起皮下組織壞死。張艷報道，化療時采用同步藥物濕敷的護理干預能有效預防化療性靜脈炎的發生。

近年來，腫瘤病人逐年增加，廣大護理工作者對靜脈化療藥物外滲后的治療護理進行大量的臨床研究，已取得了不少經驗。加強責任心，掌握預防化療藥物外滲的有效措施，才能減輕病人的痛苦，增加護理工作的信任度和滿意度。