２０例功能性頸部淋巴結清掃術的手術配合

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)5A-1177-01

功能性頸部淋巴結清掃現在統一稱為改良性清掃術，指清掃從第1區至V區所有淋巴結及脂肪結締組織，但保留頸內靜脈、副神經及胸鎖乳突肌中1個以上的非淋巴組織結構。我科行功能性頸部淋巴結清掃術20例，術中加強手術配合，效果滿意?，F報告如下。

1 臨床資料

本組20例病人，男13例，女7例；年齡24歲～51歲；15例術中行冰凍組織病理檢查證實為甲狀腺癌，但頸淋巴結已轉移，5例術前已確診為甲狀腺癌，淋巴結已轉移者。

2 手術準備

2．1環境準備頸部淋巴結清掃屬于絕對無菌手術，所以應安置在潔凈手術室的百級手術間進行手術。手術日提前15 min開啟空調凈化裝置，減少不必要的人員流動，以保證無菌環境。

2．2物品準備準備骨科敷料包、甲狀腺常規器械、高頻電刀、單雙極電鑷、直角鉗、深部小拉鉤。

2．3麻醉方式及手術體位靜吸復合麻醉。病人取仰臥位，肩下墊軟枕，頭偏向非手術側。

3 手術配合

3．1切口取頭后伸仰臥位，頭偏向非手術側(單側清掃)。取曲棍球棒切口(單側)或圍裙式切口(雙側)。上起自乳突沿胸鎖乳突肌外側緣彎向頸前，延伸至對側胸鎖乳突肌外側緣，頸前切口線一般在胸骨柄上方2橫指。

3．2游離皮瓣遞蚊式鉗鉗夾切口邊緣，向上提起，于頸闊肌下 方游離皮瓣。上界為下頜骨下緣、下頜角、靠近乳突；內界為對側頸前肌群外側緣，顯露舌骨和甲狀軟骨，外側界為斜方肌前緣；下界為鎖骨上。游離時遞電刀切割。可用單極或雙極電凝止血，皮針4號線縫合吊線，暴露術野。

3．3患側甲狀腺及峽部切除電刀切開頸白線至甲狀腺被膜，遞蚊式鉗在囊鞘間隙分離，暴露甲狀腺，分離患側甲狀腺上極，切斷，遞1號線雙重結扎甲狀腺上動脈；分離外側及背面，解剖顯露喉返神經，遞直角鉗分離下極，切斷，1號線結扎甲狀腺下靜脈，于甲狀腺下動脈分叉處遞剪刀切斷上下分支；遞彎鉗緊貼氣管分離峽部，靠對側剪刀切斷峽部，直視喉返神經下將患側腺葉及峽部用10號小刀切除。創面遞紗布電刀止血，探查氣管、食管溝、喉前、氣管前有無腫大淋巴結。

3．4尋找保留副神經于鎖骨上兩橫指與斜方肌前緣交界處結締組織內可找到副神經，也可在耳大神經上方1cm胸鎖乳突肌后緣處結締組織內找到副神經。遞術者蚊式鉗夾住少許組織，另一手遞彎鉗分離尋找，找到后用止血鉗游離副神經，分離神經穿過胸鎖乳突肌時停止。在分離、追蹤過程中，遞艾利斯提起副神經。周圍出血可用單極或雙極電凝止血。

3．5切斷頸外靜脈、頸叢神經分支 剔除胸鎖乳突肌表面筋膜。游離頸外靜脈時，遞彎鉗沿靜脈走行鈍性分離，切斷上端，遞4號線雙重結扎，遞電刀沿胸鎖乳突肌全長切開表面筋膜，遞蚊式鉗夾住表面筋膜，向前內側牽引，將筋膜用電刀從肌肉表面解剖開，到達胸鎖乳突肌內側緣，遞彎鉗將肌肉向外側牽引，繼續遞彎鉗將筋膜與胸鎖乳突肌內側剝離，遇到小血管可用電凝或切斷結扎。

3．6清掃V區

3．6．1鎖骨上區解剖電刀沿鎖骨上緣切開頸筋膜，切斷鎖骨上皮神經，遞彎鉗分離切斷頸外靜脈下端，遞4號線雙重結扎，遞電刀沿鎖骨上緣逐層切開淋巴脂肪組織，切斷4號線結扎肩胛舌骨肌下腹，向深部分離直至椎前筋膜。

3．6．2頸后三角解剖保護好副神經，沿斜方肌前緣向上解剖。在斜方肌前緣遞4號線結扎頸橫動靜脈；遞彎鉗在椎前筋膜表面分離，從后向前到達胸鎖乳突肌外側緣，上方應暴露頭夾肌和肩胛提肌。用電燒或銳性解剖胸鎖乳突肌后筋膜，到達肌肉后緣與內側剝離的筋膜匯合，從而完全游離胸鎖乳突肌。

3．6．3頸靜脈角解剖遞紗布條牽引已游離的胸鎖乳突肌，分離、顯露頸內靜脈下段，將胸鎖乳突肌牽向內側，遞電燒切開較淺的脂肪組織。在頸內靜脈外側1cm處遞止血鉗鈍性分離，顯露膈神經。遞止血鉗鈍性分離、1號線結扎或1號線縫扎靜脈角組織，要鈍性分離，4號線結扎胸導管，防止淋巴瘺。

3．7游離副神經上段 于胸鎖乳突肌上1/3部位可找到副神經上段，分為胸鎖乳突肌肌支及斜方肌支，兩支均應妥善保留，向上游離副神經至二腹肌水平。

3．8清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區頸鞘的解剖遞剪刀、彎鉗在下頜腺下緣切開組織，顯露二腹肌，遞電燒切除頸前肌群前淺筋膜，并向外側分離。遞小刀(10號刀片)分離切開頸血管鞘。顯露全程的頸內靜脈，小分支遞蚊式鉗鉗夾切斷，遞1號線結扎。遞拉鉤將胸鎖乳突肌和二腹肌拉開，并將舌下神經、副神經上段和頸內靜脈保護在其下方。用電燒切開淺表的組織，也可用雙極電凝，邊凝邊向下撕開，基底為椎前筋膜，清掃Ⅱ區。將頸后三角切除的軟組織標本從肌肉下向頸前游離，遞小刀或電燒分離。注意保護膈神經，切斷頸叢神經2支～4支，到達頸鞘外側遞小刀銳性分開，給助手遞紗布向內側推頸內靜脈幫助暴露，顯露迷走神經。清掃Ⅲ、Ⅳ區，將整個標本切除。

3．9嚴密止血，沖洗放引流麻醉師鼓肺檢查有無漏氣和淋巴瘺，頸靜脈角處可噴灑生物蛋白膠。清掃區放兩根潘式管引流，接負壓。甲狀腺創面放一潘式管，逐層縫合切口。

4 體會

頸部淋巴結清掃手術要求器械護士要熟悉頸部解剖知識，才能配合默契，以保證手術的順利完成。巡回護士要將手術中切除的標本逐一標記清楚，隨時送冰凍和拿取結果，告知醫生，防止標本錯位和遺失。標本切除后，術者應更換手術衣、手套，用未使用過的手術器械縫合。單極電刀頭前需加保護套。抽取生物蛋白膠時，針頭要干燥，以免影響膠的使用效果。