護理記錄書寫質量控制調查分析

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)5A-1195-02

2002年9月1日《醫療事故處理條例》施行以來，護理記錄質量不僅反映護理人員的水平，更重要的是發生醫療事故爭議中，因其為護士觀察病人和為病人解決問題的真實記錄，是判定護患責任的重要依據之一。因此，提高護理記錄書寫質量，確保記錄內容的客觀、真實、及時和完整具有重要意義。對2006年～1月 2007年10月我院病歷護理記錄書寫質量進行調查分析。現報告如下。

1 對象與資料

1．1對象2006年1月～2007年10月我院病歷1672份，其中婦產科病歷1610份，兒科病歷62份。

1．2方法護理部根據《山西省病歷書寫規范》，護理記錄單書寫要求結合我院專科特點制訂護理記錄單評分標準，采用百分制考核，并要求每份有考核記錄，經相關領導審核后實施。首期進行全員培訓。對科質控小組成員進行重點強化培訓，采用二級質控方法，要求科護士長一級質控，護理部二級質控，90分以上為合格，并每季度進行階段性評價分析，總結經驗與不足，評價內容為：①病例資料收集的真實性、客觀性和完整性；②護理記錄的書寫質量；③與醫囑的對應性及疾病護理常規的執行記錄；④特殊病情變化及治療護理記錄。統計并分析病歷中護理記錄中存在的問題。

2 結果

合格病歷1511份，不合格病歷161份；不合格病歷中存在的問題見表1。

2 原因分析

2．1與真實情況不符與病人實際病情不符，收集資料不完整，可影響護理措施的制訂，從而降低其可利用的價值。如產后2 h回房記錄中描述宮底平臍而在檢查中發現因排尿而導致宮底上升的現象，如此記錄未對病人情況做出正確評判，從而影響護理工作質量。

2．2客觀性差此現象比較普遍存在，主觀臆斷性強，缺乏科學性，導致醫護記錄不吻合，不僅影響病歷整體質量，而且容易引發不必要的醫患糾紛。

2．3護理記錄書寫質量差 記錄時間不準確、涂改、字跡潦草等。護理記錄作為護患糾紛的重要證據的主要組成部分，其記錄應具有的嚴謹性是非常重要的，如隨意涂改或涂改的次數較多(1頁多于2處)，記錄時間不準確，均會反映其工作不認真，隨意性大，容易引發護理工作信任度下降。護理記錄的特殊地位決定了護士準確、及時完整地書寫護理文書不僅是護理專業的內在要求，更重要的是依法維權的真實體現，是一個證據學的法律實施問題。

2．4護理措施中存在的問題護理措施與醫囑或與疾病護理常規和技術操作規范不相對應，根據不充分，缺乏個體化護理特殊要求。護理記錄應以病情、醫囑為記錄主體，同時體現各專科護理常規內容，并保持與醫囑的一致性，不僅有陽性表現，還應有重要的陰性表現。同時，護理措施的實施更應突出個體化特點。特殊病情變化連貫性差，不能動態、完整體現病情變化和處理過程，可引發醫患糾紛，不能充分體現記錄的重要價值。

3 對策

加強對臨床護理人員專業知識和能力的提高(醫學知識、護理常規、技術操作規范)，提高自我防護意識．重視對護理記錄工作重要性的認識，要求護士尊重客觀事實，杜絕主觀臆斷，并保持嚴謹的工作態度，以降低護患糾紛。開展護理記錄質量控制的階段性總結、評估，重新改進工作方法，制訂更貼近臨床，適合臨床護理人員操作的記錄方法，使工作更具有操作性。開展傳、幫、帶、教、評比活動，在護理記錄質控中，對針對性強、書寫規范的護理人員予以表揚與獎勵，并充分發揮她們的特長，在臨床工作中委以帶教責任，形成良性循環，以提高護士整體記錄水平。

總之，護理記錄不僅反映護理人員是否為病患提供連續、合理服務，同時也是護理工作價值的體現，更重要的是護士提升自身綜合素質、提高自身防護能力的重要依據。