護理記錄書寫中存在的問題及對策

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)5A-1196-01

護理記錄是護理文件書寫的一項重要內容，隨著現代護理學的不斷發展，對護理記錄書寫提出了更高的要求，護理記錄書寫質量的好壞直接反映了一個醫院的整體護理水平的高低。護理記錄作為醫療文件的一個重要組成部分，在處理醫療糾紛中有著很強的法律效力。筆者就本院病歷護理記錄書寫中存在的問題歸納、總結如下。

1 護理記錄書寫存在的問題

1．1記錄不規范護理記錄的原始性和可靠性缺陷、眉欄項目漏填、錯填，記錄格式不符合要求，記錄中錯字、別字、字跡潦草難以辨認，句子邏輯差、概念不十分準確，標點符號嚴重不符合要求。

1．2記錄不及時不全面護理記錄不全面，記錄不連貫，有的像記流水賬，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。記錄內容大多為病人生命體征、生理變化，往往忽略病人情緒、心理狀態變化，記錄內容不能完全反映病人的住院情況，護士所做的很多工作、觀察到的大量護理資料未在護理記錄中體現出來。

1．3醫護記錄不相符護士執行醫囑時間前后不符，病情變化時間及記錄與醫療記錄不符等。某些癥狀、體征的描述存在不一致，這也是不容忽視的醫療護理糾紛的隱患。

1．4健康教育記錄不全面健康教育記錄不全面、不具體，缺乏連續性或缺如，例如糖尿病的病人只記錄給予糖尿病飲食，而未記錄合理配制飲食及飲食的選擇種類和自我檢測血糖的手段。

1．5涂改少數護士在書寫過程中出現錯誤時仍有涂改現象。都會使人們從各自的角度去理解而產生異議，成為醫療護理糾紛的隱患。

1．6出院指導不具體出院指導內容簡單，千篇一律。沒有交待復查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。

2 對策

2．1加強業務學習，提高書寫護理記錄的專業水平護士只有不斷地學習補充專業知識的不足，有側重地學習心理、人文、社會科學的知識，才能不斷充實服務內容，增強護理記錄書寫的責任意識。

2．2加強自我保護意識，重視護士的法制教育 醫療糾紛中，病歷是最直接、最方便、最有效的證據資料。目前，護理人員普遍法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識。因此，通過法律教育，使護士認識護理記錄的重要性。從而減少醫療糾紛，提高護理水平。

2．3加強護理質量控制 實行護理質量控制小組、護士長、責任護士三級控制，對護理病歷書寫質量進行質量把關。責任護士按要求客觀、真實、及時、準確地記錄是提高護理病歷書寫質量的第一關；護士長在護理病歷書寫質量控制方面嚴把前期質量、環節質量、終末質量3個環節；護理文書質量控制小組每月對出院病歷及運行中環節護理病歷進行抽查。

2．4加強醫護溝通，確保記錄的一致性在一份病歷中，病人的出入院時間、死亡時間、病情變化時間應明確。遇到有分歧時應相互溝通達成一致。同時加強護患溝通，以保證病歷的真實性，醫護或護患之間發現記錄中有不相符內容，應核實后修改。嚴格執行查對制度及執行醫囑制度，執行醫囑后或查對醫囑后應及時簽名，皮試結果記錄及時，下班前應回顧本班工作完成情況。護士長應加強檢查督促，防止差錯的發生。

3 小結

護理記錄是護士針對護理對象進行的一系列護理活動的真實反映，它不僅是衡量護理質量，同時也是《醫療事故處理條例》規定的法庭證據。護理記錄質量不僅反映護士個人業務水平，同時也反映醫院的整體護理水平。護士應做到“寫你所做的、做你所寫的”，掌握客觀、真實、準確、及時、完整的記錄原則。護理記錄的質量受多方面因素影響，在通過各種途徑提高護士書寫能力的同時，醫院領導也應重視護士缺編帶來的負面效應，及時向護理隊伍輸送新鮮血液。