３例克羅恩病病人行手術治療術后感染原因分析和護理

中圖分類號：473.5 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)5A-1217-02

克羅恩病(Crohn)的發病原因不明，一般認為其發病是以特定的遺傳因素為基礎，在某些環境因素的作用下，機體的免疫調節功能障礙，經過由炎癥性細胞因子介導，淋巴組織、黏膜上皮內免疫相關細胞等參與的一系列復雜反應最終導致組織損害和病變形成。病理特點是肉芽腫性炎癥病變，在消化道中產生潰瘍，黏膜呈鋪路石狀改變和腸道狹窄。目前，尚無有效的治療，外科治療是針對其并發癥，僅為姑息治療。2007年5月我院收治3例克羅恩病病人行手術治療，術后均發生切口感染，經積極治療和精心護理，效果滿意。現報告如下。

1 病例介紹

[例1] 病人，男，14歲，主因腹痛伴腹瀉反復發作2年收住院。2年前不明原因出現腹痛，以臍周為甚，呈陣發性絞痛，間斷性發作。伴有腹瀉，大便稀，每日2次，時有暗紅色膿血便，腹瀉后腹痛稍緩解。無腹脹與發熱。腸鏡顯示：回腸末端多發息肉。給予手術治療，術中可見小腸系膜淋巴結多處腫大，質軟。術后病人出現發熱，體溫38.5℃左右，3 d后恢復正常。術后9d拆線時發現有淡黃色、清亮的液體從手術切口的線結處滲出。術后病理檢查示：回盲部克羅恩病。

[例2]病人，男，17歲，陣發性腹部疼痛1周。1周前無明顯誘因出現上腹痛，呈陣發性，無惡心、嘔吐、寒戰、發熱，無腹瀉及膿血便；2 d后疼痛以右下腹為重。在當地醫院按“急性闌尾炎”行“闌尾切除術”，術中探查發現回盲部有一約8cm×6cm大小腫塊，質硬，活動度差。遂轉入我院。查體：右下腹壓痛。無反跳痛，可觸及一包塊，質硬，稍可活動，麥氏點處有一約4cm手術切口。結腸鏡檢查：回盲部及末端回腸多發息肉樣病變及淋巴濾泡增生。CT顯示：回盲部炎性病變可能。不排除腫瘤。遂行手術治療，術中見闌尾位于回盲部后位，充血呈慢性炎癥改變。末端回腸可觸及多個小結節，未見明顯腫塊。術后病人發熱，體溫39℃左右。術后4 d發現手術切口有滲液，清亮，淡紅色。滲出物培養：大腸埃希氏茼、糞球菌。術后病理檢查：右側結腸克羅恩病。小腸淋巴組織息肉。

[例3]病人，女，51歲，腹痛、腹脹1周收住院。1周前，無明顯誘因出現腹脹、腹痛。伴有排便、排氣減弱，按“不全梗阻”給予對癥治療，未見好轉。行鋇劑灌腸及立位腹部平片檢查示：不完全性腸梗阻。回盲部占位性病變。行手術治療，術中見回盲部有一大小約4cm×2cm結節性硬塊，距回盲部約70 cm以內的回腸可見多處小片狀紅斑性病變，最大約有2cm×2cm，質軟。行回盲部切除，術后無發熱。術后第6天切口換藥時見線結周圍稍紅，病人自覺切口處疼痛加重。探查切口，有淡紅色、清亮液體流出。術后病理檢查顯示：克羅恩病。

2 切口感染原因分析

克羅恩病在歐洲和北美比較常見，由于飲食結構的改變。尤其食物中脂肪及蛋白成分比例的提高，克羅恩病有逐年增加的趨勢。我國克羅恩病的發病率較低。克羅恩病一般是內科治療，外科治療僅針對并發癥。我科在同一時期收治3例克羅恩病病人，而且都經手術治療，術后均發生切口感染，而同一時期其他病人手術切口均是甲級愈合。因此，可能的原因如下。

2．1疾病本身感染因素的影響無菌培養的動物模型，不發生克羅恩病，提示克羅恩病與感染有關。感染的疾病在手術過程中容易污染切口，致使切口感染。

2．2免疫異常的影響近年來隨著生物學研究的進展，對腸管的防御系統、免疫應答及炎癥機制逐漸增加了認識，克羅恩病是以淋巴及單核巨噬系統為中心的免疫異常。異常的免疫可能影響手術切口的愈合。

2．3回盲部和右半結腸切除對病人代謝的影響回盲部具有重要的消化生理功能。回腸尤其是末端回腸是膽鹽主動重吸收及內因子維生素B₁₂復合物吸收的主要部位，也是隨膽汁排泄的羥化維生素D代謝產物的重吸收部位。回盲瓣在維持消化道功能的完整性中發揮著重要的作用，阻止回腸內容物過快進入結腸，以延長食糜在小腸內停留的時間；同時又阻止結腸內容物向回腸反流，特別是具有阻止結腸內細菌進入回腸的“細菌柵欄”作用。升結腸不僅能吸收水分和部分無機鹽，同時其內的細菌還能合成維生素B和維生素K。此外，結腸還是草酸鹽吸收的主要部位。因此回盲部和右半結腸切除后將對營養物質代謝和生長發育產生一定的負面影響。機體營養不良，降低了局部的防御能力，增加了感染的機會。

2．4心理因素的影響 3例病人對本病均有明顯的恐懼感。緊張狀態在心身疾病的病因中具有關鍵的意義。人在緊張狀態下，可產生焦慮、恐懼的情緒，同時引起一系列生理變化。在長期的緊張狀態下，還可引起新陳代謝率以及血糖、血脂含量的增高等。有時，焦慮等情緒的發泄，會因心理的防御作用受到阻抑，強烈情緒的被壓抑可能導致疾病的發生。另外，反復或持續地引起功能性變化最后導致不可逆轉的結構組織性變化。當人們在日常生活中遇到突發應激事件或長期處于一種應激狀態，其患感染性疾病或腫瘤的幾率會大大增加。表明遭受應激后，人體的免疫功能會受到一定程度的損害，其外周血中的淋巴細胞對促細胞分化劑的增殖反應會降低，自然殺傷細胞的活性降低，外周血7干擾素的含量減少。

3 護理

3．1健康宣教做好病人的健康教育工作，可以提高病人的自我保健能力，提高病人對醫護人員的信任和依從，提高護理質量。3例病人對克羅恩病的相關知識及引起本病的原因、誘因、處理方法及不良后果均一無所知，應采取多種形式進行宣教。例如：相互交流、發放健康教育小冊子等。對于閱讀能力較低的病人進行一對一的指導和講解，使病人對相關知識有一定的了解，提高自我保健意識和識別能力，改善病人的情緒和軀體癥狀，從而提高護理質量。

3．2心理護理克羅恩病病人一般病程較長，并發癥較多，手術不能根治，容易復發以及無法預期的病程，常存在焦慮、憂郁、恐懼、抗拒等負性心理。這些負性心理使病人產生精神不振、失眠多夢、食欲下降，甚至拒絕進食，更加重了營養不良的發生，做好病人的心理護理很重要。

3．3營養支持切口感染與病人的抵抗力、手術刺激、疾病等諸多因素有關。一般來講，體質差的病人發生幾率相對較高。護士在術前及術后應加強病人的飲食護理，改善病人的營養狀況，增強病人的體質，減少切口感染的發生機會。克羅恩病的癥狀常有腹疼腹瀉與便秘交替出現，低熱消瘦貧血。嚴重者有低蛋白血癥，可并發瘺管形成。回盲部及右半結腸切除后，更容易引起營養功能障礙。克羅恩病的營養治療應以高熱能、高蛋白質、富含維生素、少油少渣的膳食。在急性發作時或手術前后可采用流食或少渣半流食。對營養不良病人可用管飼要素膳或采用靜脈營養，糾正營養障礙和電解質紊亂。

3．4手術區皮膚的準備備皮時應動作要輕柔，避免劃傷皮膚；備皮時間距手術時間越短越好；備皮范圍要嚴格，備皮要徹底、干凈。

3．5術后切口感染后定時換藥術后密切觀察手術切口情況，發現感染后。給予定時的換藥引流，并控制病房內細菌數量嚴格無菌操作。注意病房、治療室、換藥室定時進行通風和空氣消毒；晨間護理保證一床一套，使用后的小毛巾用消毒液浸泡；每日用消毒液擦拭病房地面、床頭桌、凳，并保持病房內空氣新鮮和流通。

3．6預防性應用抗生素嚴格按醫囑預防性應用抗生素，注意藥物配伍禁忌，合理安排輸液順序，觀察體溫及臨床效果。

4 小結

目前尚沒有文獻報道克羅恩病本身與切口感染有直接的關系。3例病人同時出現切口感染，同一時間段、相同環境條件的其他病例術后切口愈好良好，這是否與疾病本身有關還需進一步探討。