中國醫(yī)改：醫(yī)生為何沉默

2007年年末，醫(yī)改方案的制定工作已接近尾聲，新方案出臺在即。

由衛(wèi)生部、發(fā)改委等16個中央部委派員組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，領(lǐng)導(dǎo)制訂了這一輪醫(yī)改方案。方案綜合各方意見，其中包括國務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)、WHO(世界衛(wèi)生組織)等9家單位提交的報告，以及地方政府的意見。

對這件利益攸關(guān)的大事，醫(yī)生沒有像經(jīng)濟學(xué)家、政府部門甚至普通民眾那樣，尋求表達的渠道與機會，反而沉默異常。

有人說，沉默是因為這一輪醫(yī)改的起點就是對醫(yī)生的批判。

醫(yī)生、醫(yī)院院長、醫(yī)學(xué)院院長，他們怎么看近在咫尺的醫(yī)改？

醫(yī)生：主角還是看客？

醫(yī)生曾是中國最受尊敬的職業(yè)之一。但1990年以后，這個行業(yè)的聲譽如同高臺跳水。

中國的醫(yī)療系統(tǒng)共有375萬名員工，負責為13億中國人提供醫(yī)療服務(wù)。在過去的10年里，他們是被抱怨得最多的人群之一，被認為對“看病貴”“看病難”負有不可推卸的責任。

為了解決“看病難”和“看病貴”，推動了新一輪醫(yī)改。經(jīng)濟學(xué)家、研究機構(gòu)和媒體深深地卷入了制度設(shè)計的爭論。而醫(yī)療體系中最重要的組成部分——醫(yī)生，在為時兩年、聲勢浩大的爭論中，保持著異常的沉默。

“關(guān)于醫(yī)改的爭論，一開始某些社會輿論就把醫(yī)生放在了受批判的位置上”，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(原上海第二醫(yī)科大學(xué))院長朱正綱說，醫(yī)改涉及醫(yī)務(wù)人員的根本利益，醫(yī)改政策的出臺必須兼顧醫(yī)務(wù)人員的切身利益。

這一切讓許多醫(yī)生深感屈辱。中國社會普遍將醫(yī)生看作現(xiàn)行醫(yī)療體制的“既得利益者”，但在醫(yī)生們看來，自己不過是不成功的醫(yī)療制度的犧牲品罷了。

褪色的榮譽

朱正綱出身醫(yī)學(xué)之家，父母、他及妻子都學(xué)醫(yī)，夫妻倆希望兒子能繼承家族傳統(tǒng)。但朱正綱說，孩子拒絕這樣的人生規(guī)劃。“太忙，責任太大，顧不了家，收入也不高，”朱正綱的孩子這樣形容父母的職業(yè)。

“醫(yī)學(xué)世家”從前讓人肅然起敬，但現(xiàn)在已失去了光環(huán)。胡慶澧家族已三代行醫(yī)，他曾出任世界衛(wèi)生組織助理總干事兼副總干事。但讓他引以為榮的“醫(yī)學(xué)世家”的傳統(tǒng)，眼看就要斷裂了──兒子堅決反對自己的孩子學(xué)醫(yī)。

醫(yī)生這個職業(yè)在很多醫(yī)生自己看來，已經(jīng)不值得留戀了。這個行業(yè)陷入了信任危機，醫(yī)生的職業(yè)精神和道德水準受到了前所未有的懷疑。在很多中國人心中，醫(yī)生更多地和“灰色收入”“濫開藥”“過度檢查”甚至更可怕的“醫(yī)療事故”聯(lián)系在一起。

2003年SARS肆虐期間，社會似乎再次看到了醫(yī)生的犧牲精神，他們重新被稱作“白衣天使”。但SARS消失后，這個稱呼再次被遺忘。

醫(yī)院恐懼癥

20年前，“救死扶傷”是醫(yī)生的天職。已經(jīng)退休的胡慶澧當年做住院醫(yī)生時，工作非常辛苦，每周只休息半天。妻子也是醫(yī)生，兩人工資微薄，除去必要的花銷，每月僅能儲蓄4元錢。但這段艱苦的生活，現(xiàn)在成了他最美好的回憶：“那時醫(yī)患關(guān)系很好，大家共同的目標，就是把病治好。”

和20年前相比，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)在越來越被看作是合同關(guān)系。對此，上海市第九人民醫(yī)院整形外科專家李青峰直言反對：“如果醫(yī)療是一種合同，病人就必須完全了解選擇某個治療方案的理由，以及這種方案可能產(chǎn)生的后果。但有些治療方案，連非專科醫(yī)生都無法理解，怎么能夠讓病人和病人家屬理解？”

有些醫(yī)生開出三個治療方案，讓病人選擇。“看上去很公平，其實病人被犧牲了。病人不是專家，不可能知道哪種方案最適合他。”

和20年前相比，醫(yī)學(xué)的專業(yè)性帶來的“信息不對稱”不是讓患者依賴醫(yī)生，而是讓他們感到恐懼，他們用懷疑的目光打量醫(yī)生，擔心他們利用自己的無知謀取私利。而醫(yī)生在醫(yī)療官司的教訓(xùn)下，也開始建筑自我保護的防線。懷疑使醫(yī)療成本急劇增加。醫(yī)生變得過分謹慎，即使面對感冒等常見病，為了保險，他們也寧可安排病人查血、拍胸片，以排除其他可能。大多數(shù)時候，這些檢查并不必要。

和20年前相比，中國人均期望壽命提高了——這被認為是醫(yī)療事業(yè)進步的一個指標，但這一成果并不鞏固。“醫(yī)患雙方彼此警惕，導(dǎo)致治療活動無法按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的原則進行。”李青峰認為，這是現(xiàn)行醫(yī)療體系危機重重的征兆。

醫(yī)生的工資

簡偉1992年從上海第二醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，分配到上海一所區(qū)中心醫(yī)院工作。簡偉真正安心做醫(yī)生的時間只有一年。一年后，他開始主動申請上夜班，白天則去做藥品代理。幾年后，他辭職進入藥品公司，做了專業(yè)的藥品營銷人員。“當時醫(yī)院給我的工資是每個月200元，做醫(yī)藥代表可以拿2000元。”

上世紀90年代中前期，一大批醫(yī)生投入藥品、醫(yī)藥器械銷售行列，醫(yī)生跳槽熱與當時的出國熱一樣如火如荼。簡偉目前在一家外資制藥公司工作。如果10年前沒有跳槽，他現(xiàn)在應(yīng)該是那家二級醫(yī)院的資深醫(yī)生，月收入3000多元。這個收入讓簡偉覺得“可憐”。

醫(yī)院院長、醫(yī)學(xué)院院長和醫(yī)護人員認為，低收入已成了阻礙優(yōu)秀人才進入這個行業(yè)的主要原因。但在許多病人看來，醫(yī)生和“藥品回扣”“紅包”聯(lián)系在一起，這會是一個“可憐”的群體嗎？

許多大醫(yī)院里都可以看到一些醒目的高檔汽車，這尤其讓人難以相信，醫(yī)生的收入會像他們自己抱怨的那么低。

長期以來，醫(yī)生對收入的自我評價與社會的評價相去甚遠。

醫(yī)生的收入問題無法一概而論。不同醫(yī)院、不同科室的醫(yī)生收入分化程度令人瞠目。

現(xiàn)在，醫(yī)院普遍進行經(jīng)濟考核。在考核及獎金的壓力下，科室主任和醫(yī)生必須想方設(shè)法增收。增收的方法，除了盡量爭取病人，還必須在每個病人身上賺更多的利潤。“醫(yī)生創(chuàng)收”敗壞了醫(yī)療制度的信譽，傷害了醫(yī)生的職業(yè)榮譽，最終導(dǎo)致病人喪失了對醫(yī)生的信任。

那么，那些醫(yī)生為什么要冒如此大的風險、付出這般昂貴的代價來創(chuàng)收呢？

收入倒掛

“醫(yī)生的收入不是取決于他的知識、技能和經(jīng)驗，而是取決于開多少藥，這真是對這個行業(yè)的侮辱！”李青峰說。

公立醫(yī)院，醫(yī)生的診療活動收取的費用是有限制的。這和我國低下的醫(yī)保水平有關(guān)——如果診療費太高，醫(yī)保就無力承受。至于藥費，只要不是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥物，再昂貴也是由患者自費承擔的，所以就形成了“藥貴醫(yī)賤”的格局。這正是導(dǎo)致醫(yī)生的收入取決于開藥而不是技術(shù)水平的原因。

李青峰經(jīng)歷過一次馬拉松式的手術(shù)。2個麻醉師、4個護士、8個醫(yī)生工作了19個小時。這臺手術(shù)的價格是2300元，外加20%的津貼。如果換算成小時工資，數(shù)字的確低廉得驚人(平均每人每小時不到11元，與鐘點工的收入差距不大)。 “而兩根手術(shù)縫線的費用也要近200元！”倒掛的價格體系讓李青峰看重的知識和經(jīng)驗完全貶值。

護理的收費更低，護士改行的越來越多，大多數(shù)人的目標是醫(yī)藥和醫(yī)療器械行業(yè)。

漫長的學(xué)習(xí)過程大大提高了這個行業(yè)的從業(yè)成本。醫(yī)科學(xué)生5年才能本科畢業(yè)，要想取得博士文憑，要11年。在那些尖端的醫(yī)療領(lǐng)域，知識更新的速度更快，這逼著他們一生都必須保持學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

這個行業(yè)也是公認的辛苦，超時工作幾乎是每一個醫(yī)生的生存狀態(tài)。

好醫(yī)生意味著智力水平、心理承受能力和體力都要上乘。為了將這樣的人吸引來并且留在醫(yī)療行業(yè)，在李青峰看來，高額薪酬是絕對必要的：“他的工資應(yīng)該與他承擔的一切成正比。”

他為那些開豪華車的同行辯護：“一個醫(yī)生敢開豪華車，他的收入就一定是合法的。這樣的醫(yī)生必須有三個前提，第一，他在著名的大醫(yī)院工作；第二，他所在的學(xué)科在全國乃至全世界知名；第三，他有別人沒有的絕活。”

李青峰設(shè)想的未來，決定一個醫(yī)生薪水的，應(yīng)該只有技術(shù)水平、病床周轉(zhuǎn)率和病人投訴數(shù)量三個因素。一個醫(yī)生收受紅包和虛開藥品無異于自毀前程。

摘自《新民周刊》2007年12月5日

編輯/李小靈