低分子肝素鈣聯合氯吡格雷預防進展性腦梗死臨床觀察

程旺強

河南太康縣血栓病醫院 太康 461400

進展性腦梗死是指發病7 d內神經功能缺失癥狀逐漸加重或呈階梯式加重的缺血性腦血管病,發生率占腦梗死的26%～43%,明顯增加致殘率和致死率。由于溶栓治療有嚴格的時間窗,許多患者失去溶栓機會,此時如何預防進展性腦梗死的發生,減少殘疾程度,提高患者生活質量,尤為重要。我們回顧性分析了應用低分子肝素鈣聯合氯吡格雷治療的腦梗死患者,發現低分子肝素鈣聯合氯吡格雷可有效預防進展性腦梗死的發生,報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 210例腦梗死病人均為我院 2008-01～2010-06住院病人。均符合第4屆全國腦血管病學術會議制定的缺血性腦血管病診斷標準,經頭顱CT排除出血性腦血管病和占位性病變。發病時間6～18 h。排除:(1)意識障礙、小腦梗死和大面積腦梗死患者;(2)近期有手術或出血性疾病患者;(3)嚴重心、肝、腎功能不全患者。210例患者中低分子肝素鈣聯合氯吡格雷治療(治療組)106例,男60例,女46例;年齡41～70歲,平均59.2歲。剩余104例為對照組,男55例,女49例;年齡40～76歲,平均60.1歲。2組間性別、年齡、發病時間等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 2組均給予降纖酶10 BU(連用3 d),腸溶阿司匹林、川芎嗪、胞二磷膽堿等綜合治療。治療組在上述基礎上加用低分子肝素鈣5000 U,腹壁皮下注射,q12 h;氯吡格雷片首劑300 mg頓服,以后每晚75 mg口服。2組據病情給予調整血壓、血糖、降脂等治療。并酌情應用甘露醇。

1.3 觀察指標 觀察第1、2、3、5、7天進展性腦梗死發生的例數,比較2組間進展性腦梗死的發生率及用藥不良反應。

2 結果

2.1 2組間第1、2、3、5、7 d進展性腦梗死發生情況 見表1。

2.2 不良反應 治療組有3例出現注射部位皮下血腫,15例出現注射部位瘀斑,停藥后漸吸收。2組均未發現其他明顯不良反應。

表1 2組間第1、2、3、5、7 d進展性腦梗死發生情況

2組進展性腦梗死發生率比較,經χ2檢驗差異有統計學意義(P＜0.05);Δ為階梯狀進展病人

3 討論

進展性腦梗死確切原因目前尚無定論,很多關于進展性腦梗死的病因及危險因素表明:高血壓、高血糖、高同型半胱氨酸血癥、感染等均與進展性腦梗死有關。其主要機制是血栓擴展或新血栓形成,血栓擴展(順行、逆行)使其他血管或側支血管阻塞。而急性腦梗死病灶是由中心壞死區及其周圍缺血半暗帶組成,缺血半暗帶內有側支循環存在,可獲得部分血液供應尚有大量存活神經元,如果血流恢復,損傷仍可逆。隨著血栓擴展使閉塞動脈范圍擴大,破壞了缺血半暗帶的血供,使尚存活神經元壞死,導致癥狀進一步加重。即開始只表現梗死中心的部分癥狀,其后趨于完全,其特點是可以雙向發展。能夠阻止血栓擴展是預防進展性腦梗死的關鍵,抗凝和抗血小板治療尤為重要[1]。低分子肝素鈣是從肝素中分解或降解的(相對分子量4000～6000),分子量小,抗凝血因子Ⅹa(Fxa)活性強而抗凝血因子Ⅱa(FⅡa)活性較弱,半衰期短,生物利用度高;有促進纖溶作用;增強血管內皮細胞的抗血栓作用而不干擾血管內皮細胞的其他功能;對血小板數量和功能影響較弱,無需連續的實驗室檢測等優點[2]。氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑,能選擇性抑制二磷酸腺苷與其他血小板受體結合及繼發性二磷酸腺苷介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化,不可逆的抑制血小板聚集[3]。二者聯合可以從不同機制防止血栓的擴展,從而減少進展性腦梗死的發生。

本文結果表明進展性腦梗死多發生于發病第1～3天,特別是第1天發生幾率最高。同時觀察到進展性腦梗死發生前多有煩躁、焦慮、多汗及血壓波動等臨床表現。低分子肝素鈣聯合氯吡格雷可有效減少進展性腦梗死的發生,且無明顯不良反應,是失去溶栓機會的急性腦梗死患者的一種積極治療方法。由于本研究樣本小,觀察時間短,其遠期預后還需進一步研究。

[1] 芮德厚主編.腦血管疾病的基礎與臨床[M].哈爾濱:黑龍江人民出版社,1995:563-565.

[2] 顧迅.低分子肝素治療TIA發作的臨床研究[J].臨床神經病學,2000,13(1):46.

[3] 陳書艷,桑震池,李月華,等.氯吡格雷在冠心病患者中對阿托伐他汀降脂的影響[J].實用診斷與治療雜志,2007,21(5): 336-338.