缺血性中風合并消渴辨證施治驗案

劉曉莉 馬云枝

河南中醫學院一附院 鄭州 450008

馬云枝教授是河南中醫學院一附院主任醫師、博士生導師、河南省著名老中醫、著名中西醫結合腦病專家、政府特殊津貼。從事教學、臨床、科研30余年,善治神經內科疑難雜癥并積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸從師學藝,收獲頗多,茲擇導師治療中風合并消渴驗案1例整理成文,以飧同道。

1 臨床資料

患者郭桂榮,女,72歲,以“雙下肢活動不遂 2 a余,頭暈1個月”為代主訴與 2011-03-25入院,以“出血性中風”為診斷收入我科?；颊呒韧刑悄虿∈?0余年,高血壓史10余年。2 a前因腦干出血出現昏迷,在鄭州大學五附院治療,并行顱腦微創術,6個月后病情好轉出院,遺留言語不清、飲水嗆咳、不能行走。1 a前再次到鄭州大學五附院住院行康復治療后患者言語及吞咽功能稍好轉。近1月來患者因受涼出現頭暈、頭部昏沉,無伴惡心、嘔吐及視物旋轉等癥,口服活血化瘀藥物治療,效果不佳,遂來我院檢查:精神萎靡、慢性病容、表情呆板、反應遲鈍、形體肥胖、記憶力差、納差、小便正常、大便干,5～6 d排一次?？诖阶习?、輪椅推入病房,被動體位,檢查欠合作。舌質暗紅、苔少、脈弦滑。神經系統檢查:意識清楚、雙瞳孔等大等圓,雙眼球各向活動充分,左上象限視野缺損。近記憶力、計算力差,雙上肢肌力Ⅳ+級,雙下肢肌力Ⅳ-級肌張力正常,腱反射活躍,右霍夫曼征(+),左巴賓斯基征(+),共濟運動檢查(+)。左側淺感覺差,位置覺異常。頸部血管彩超示:雙側頸部動脈粥樣硬化斑塊形成。頭顱M RI示:橋腦、右側基底節區、雙側丘腦腔隙性梗死。頭顱MRA示:左側大腦后動脈嚴重狹窄、左側椎動脈、雙側大腦前動脈及交通前段局限狹窄。根據病史、癥狀、體征和輔助檢查,中醫診斷:出血性中風(痰熱閉竅);消渴(痰濕內蘊)。西醫診斷:腦出血(后遺癥期);高血壓3級(極高危);Ⅱ型糖尿病。治則:化痰熄風、活血化瘀;方藥如下:姜半夏9 g,白術15 g,天麻20 g,茯苓 30 g,炙甘草 3 g,陳皮15 g,生姜3片,石菖蒲 15 g,赤芍12 g,川芎15 g,川牛膝15 g,決明子30 g,山楂30 g,太子參15 g,麥冬15 g,五味子6 g。水煎服,日一劑。服用五劑后患者全身癥狀較前好轉,頭部昏沉較前減輕,舌淡紅,脈沉細?；颊呔貌「文I虧虛、痰濁上泛,腎虧髓空,記憶力下降,給予地黃飲子加減運用,具體用藥如下:生地12 g,山茱萸10 g,麥冬15 g,石菖蒲15 g,遠志12 g,肉蓯蓉9 g,肉桂3 g,巴戟天15 g,薄荷10 g,姜半夏9 g,決明子 20 g,陳皮15 g,茯苓30 g,金錢白花蛇1條,炙甘草3 g服用。水煎服,日一劑。

2 討論

患者素有消渴病史,消渴病病因較復雜,稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度等原因均可導致消渴。其病變的臟腑主要在肺、胃、腎,病機主要在于陰津虧損,燥熱偏勝,而以陰虛為本,燥熱為標,兩者互為因果。消渴日久,易發生兩種變證:一是陰損及陽,陰陽俱虛,消渴雖以陰虛為本,燥熱為標,但由于陰陽互根,陽生陰長,若病程日久,陰傷氣耗,陰損及陽,則致陰陽俱虛,其中以腎陽虛及脾陽虛較為多見。嚴重者可因陰液極度耗損,虛陽浮越,而見煩躁、頭痛等癥,甚則出現昏迷、肢劂、脈細欲絕等陰竭陽亡危象。二是病久入絡,血脈淤滯。消渴是一種病及多個臟腑的疾病,影響氣血的正常運行,且陰虛內熱,耗傷津液,易使血行不暢而致血脈淤滯。痰和瘀是其主要病理產物。而“中風”其病機總屬陰陽失調、氣血逆亂。病位在心腦,與肝腎密切相關。病理基礎為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛,則肝陽易于上亢,復加飲食起居不當,情志刺激或感受外邪,氣血上沖于腦,神竅閉阻,故卒然昏仆不醒人事。病理因素主要為風、火、痰、氣、瘀,其形成與臟腑功能失調相關。病理性質多屬本虛標實。其恢復期血脈不暢而后遺經絡諸證?；颊咚赜邢什∈?病久入絡,加之其痰瘀互阻,致使發生中風。臨床治療可以以燥濕化痰熄風、活血化瘀治療糖尿病及中風。縱觀此病例健脾燥濕化痰、活血化瘀通絡法治療中風合并消渴收到滿意效果。

患者年老體弱,肝、脾、腎虧虛,加之患有消渴病,消渴陰虛為主,水不涵木,肝陽上亢,脾虛致運化失司,水谷不化精微,致痰濁內生,肝風挾痰上擾腦竅,發為本病。舌質暗紅、苔少、脈弦滑。辯為風痰上擾、血行瘀滯之癥。方中重用茯苓健脾,白術健脾燥濕,天麻熄風止痙,平抑肝陽,祛風通絡,白術、姜半夏、石菖蒲健脾燥濕化痰,赤芍活血柔肝,川芎活血化瘀,川牛膝引血下行,太子參、麥冬、五味子滋陰益氣。全方共湊燥濕化痰熄風、活血化瘀之功效。

患者久病致陰陽兩虛。方中生地、山茱萸、肉蓯蓉補益腎精,巴戟天溫腎壯陽,共為君藥。肉桂之辛熱可溫養下元,引火歸元。麥冬滋養肺腎,金水相生,壯水以濟火。石菖蒲、遠志、茯苓、姜半夏健脾化痰開竅、交通心腎。陳皮理氣,金錢白花蛇活血通絡。共湊滋腎陰、補腎陽、開竅化痰。君臣佐使配伍得當、藥效顯著。服用五劑后患者癥狀較前好轉,反應較前靈敏。 (收稿2011-05-06)