對(duì)于“4?28”事故,官方初步的調(diào)查結(jié)論稱(chēng),濟(jì)南鐵路局對(duì)去年以來(lái)膠濟(jì)線發(fā)生的“8?31”、“9?16”、“1?23”等事故麻木不仁,沒(méi)有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),以致釀成今天的慘禍。
一起驚天劫難發(fā)生在膠濟(jì)鐵路山東境內(nèi)的王村段。
火車(chē)相撞之前

濟(jì)南鐵路局以文代令,調(diào)度令傳達(dá)混亂
4月27日晚10點(diǎn)50分許,T195次列車(chē)開(kāi)始駛出北京站。
據(jù)北京鐵路局有關(guān)人士介紹,T195次司機(jī)吃過(guò)午飯后,在北京機(jī)務(wù)段的行車(chē)公寓開(kāi)始備班休息,晚9點(diǎn),司機(jī)被叫班。
司機(jī)醒來(lái)后,到調(diào)度所將行車(chē)的IC卡交給了調(diào)度員——調(diào)度員將最新的行車(chē)線路數(shù)據(jù)寫(xiě)入IC卡——行車(chē)時(shí),司機(jī)將IC卡插入機(jī)車(chē)“黑匣子”,它是整個(gè)列車(chē)的保護(hù)系統(tǒng),時(shí)刻規(guī)范機(jī)車(chē)司機(jī)按照IC卡內(nèi)的數(shù)據(jù)行車(chē)——彼時(shí),IC卡上并無(wú)調(diào)查組初步結(jié)論所稱(chēng)的事故地段限速80公里/小時(shí)的指令。
然而,據(jù)鐵道部一份關(guān)于事故初步調(diào)查分析的內(nèi)部通報(bào)稱(chēng),4月23日,濟(jì)南鐵路局印發(fā)154號(hào)文件(即《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車(chē)運(yùn)行圖的通知》),定于4天后的4月28日0時(shí)開(kāi)始執(zhí)行,這份文件要求事故發(fā)生地段限速80公里/小時(shí)。
濟(jì)南鐵路局調(diào)度所在4月23日下載電子公文濟(jì)鐵運(yùn)函[2008]154號(hào)文件后,24日在調(diào)度所網(wǎng)站上下達(dá)了《關(guān)于學(xué)習(xí)和落實(shí)濟(jì)鐵運(yùn)函154號(hào)文件的通知》,通知除了要求對(duì)文件進(jìn)行學(xué)習(xí),還要求各工種就相關(guān)情況進(jìn)行內(nèi)容碰頭,相關(guān)工種匯報(bào)落實(shí)措施。
據(jù)官方關(guān)于“4?28”事故調(diào)查的內(nèi)部文件顯示,根據(jù)“濟(jì)鐵運(yùn)函[2008]154號(hào)文件”,施工調(diào)度由鄭日成草擬,石寧祥審核,鄭日成于4月26日12:09發(fā)布4158號(hào)調(diào)度命令——調(diào)度命令取消了膠濟(jì)線上多處限速命令,其中包括王村至周村東間便線(即出事地段)限速的4240號(hào)調(diào)度命令。據(jù)鐵道部初步調(diào)查結(jié)論,“各相關(guān)單位在沒(méi)有收到154號(hào)文件的情況下,根據(jù)4158號(hào)命令,盲目修改了運(yùn)監(jiān)器數(shù)據(jù),取消了限速條件”。
事實(shí)證明,濟(jì)南鐵路局以154號(hào)文件代替調(diào)度令,而后發(fā)現(xiàn)新發(fā)布的調(diào)度令跟原來(lái)規(guī)定的不符后,又新發(fā)了幾個(gè)臨時(shí)調(diào)度令。導(dǎo)致調(diào)度令出現(xiàn)混亂。4月28日凌晨2時(shí)30分許,濟(jì)南西調(diào)度派班室值班主任陸敏,向值班調(diào)度員匯報(bào)說(shuō)2557次機(jī)車(chē)司機(jī)運(yùn)行至周村-王村下行線,LKJ運(yùn)監(jiān)器顯示允許速度120公里/小時(shí)——2557次機(jī)車(chē)司機(jī)卻發(fā)現(xiàn)限速標(biāo)志為80公里/小時(shí),司機(jī)按80公里/小時(shí)通過(guò)。
5分鐘后,值班調(diào)度員蒲曉軍立即通過(guò)電話,向濟(jì)南機(jī)務(wù)段派班室值班主任吳海春詢問(wèn)有關(guān)上述限速地段的限速情況。吳海春說(shuō)2245客車(chē)司機(jī)也向機(jī)務(wù)段匯報(bào)這個(gè)問(wèn)題。
官方初步的調(diào)查結(jié)論顯示,蒲曉軍問(wèn)運(yùn)監(jiān)器允許速度是多少,吳海春說(shuō)修改芯片的人不在機(jī)務(wù)段,屬于電務(wù)段管。吳海春接著找濟(jì)南電務(wù)段值班調(diào)度田樹(shù)華,向田詢問(wèn)是否見(jiàn)到濟(jì)鐵運(yùn)函[2008]154號(hào)文件?田說(shuō)不知道。吳海春立即趕往調(diào)度臺(tái)布置上、下行分別預(yù)告司機(jī)限速80公里/小時(shí),并向值班領(lǐng)導(dǎo)于忠寧主任匯報(bào)該情況。并把值班的有關(guān)工種行調(diào)主任、機(jī)調(diào)主任、電務(wù)調(diào)度召集到樞紐調(diào)度臺(tái)共同處理。
凌晨2時(shí)40分許,調(diào)度員使用GSMR通知后續(xù)5025次列車(chē)司機(jī)運(yùn)行至該地點(diǎn),如線路允許速度與實(shí)際不符,按80公里/小時(shí)運(yùn)行,司機(jī)運(yùn)行至該處發(fā)現(xiàn)確實(shí)與實(shí)際不符,司機(jī)按80公里/小時(shí)通過(guò)。
2時(shí)48分許,調(diào)度所主任接到值班主任匯報(bào)后,立即打電話找機(jī)務(wù)處分管運(yùn)輸?shù)母碧庨L(zhǎng)尹毓偉,尹處長(zhǎng)說(shuō)LKJ劃歸電務(wù)處管理,又立即打電話找電務(wù)處長(zhǎng)張秉濤,張?zhí)庨L(zhǎng)說(shuō)核實(shí)一下,隨后監(jiān)控室來(lái)電話詢問(wèn)情況,了解完情況后說(shuō)核實(shí)一下。打完電話后到調(diào)度臺(tái)了解情況,了解到確實(shí)存在監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)與154號(hào)文件附件4不符的情況。
3時(shí)許,值班調(diào)度蒲曉軍通知周村東、王村站值班員分別通知上、下行司機(jī),仍按4240號(hào)、4241號(hào)命令內(nèi)容中的限速里程限速80公里運(yùn)行,并預(yù)告司機(jī)。
3時(shí)50分左右,值班調(diào)度員隋福海再詢問(wèn)后續(xù)T25次列車(chē)司機(jī),在王村-周村東下行線允許速度是多少,司機(jī)說(shuō)未運(yùn)行該地方不清楚,調(diào)度員要求司機(jī)在該區(qū)間按80公里/小時(shí)運(yùn)行。在列車(chē)80公里/小時(shí)通過(guò)后,司機(jī)匯報(bào)說(shuō)運(yùn)監(jiān)器允許速度為145公里/小時(shí)。
3時(shí)55分左右,值班調(diào)度隋福海詢問(wèn):“你好T195次大車(chē),周村東-王村下行線限速有沒(méi)有?”司機(jī)回答:“王村-周村東站間有?!彼甯:?wèn):“有這個(gè)限速是不是?”司機(jī)回答:“有,4241”隋福海問(wèn):“4241還是4240?”T195次司機(jī)回答:“4240?!币騎195次晚點(diǎn),隋福海補(bǔ)充道:“你路上趕點(diǎn)運(yùn)行?!彼緳C(jī)回應(yīng)。
4時(shí)左右,調(diào)度人員通過(guò)共同商量,根據(jù)154號(hào)文件,發(fā)布4443、4444號(hào)命令,要求限速關(guān)系兩端站及濟(jì)南東、濟(jì)南、淄博站分別交上、下行各次列車(chē),在上述不符地點(diǎn)限速80公里/小時(shí)。
據(jù)鐵道部《濟(jì)南局膠濟(jì)線“4?28”特別重大事故概況及初步原因分析》稱(chēng),“該命令沒(méi)有發(fā)給T195次機(jī)車(chē)乘務(wù)員,漏發(fā)了調(diào)度命令”,“王村站值班員對(duì)4444號(hào)臨時(shí)限速命令沒(méi)有與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn),也未認(rèn)真執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控?!?br/> 然而,據(jù)最新的調(diào)查結(jié)論——值班調(diào)度員蒲曉軍詢問(wèn)王村站值班員張發(fā)勝,限速的命令交沒(méi)交司機(jī),值班員說(shuō)限80公里的命令交司機(jī)了。
“S”形臨時(shí)便線后的博弈
“他們得找最近的點(diǎn),花最少的錢(qián)”;出事路段一個(gè)多月內(nèi)3次提高限速
無(wú)論是否收到調(diào)度令,T195次列車(chē)還有最有一根救命稻草——依靠司機(jī)的瞭望,發(fā)現(xiàn)豎立在路邊的限速牌。但事實(shí)證明,T195次列車(chē)依然以131公里的時(shí)速行經(jīng)限速路段。
這是處于山東省淄博市周村區(qū)王村鎮(zhèn)和家莊村地界的一條臨時(shí)施工便線。這段呈“S”形的臨時(shí)線路,兩個(gè)弧形間的距離約為600米。列車(chē)經(jīng)過(guò)時(shí),呈現(xiàn)出長(zhǎng)蛇般行進(jìn)的軌跡。
“火車(chē)這么拐來(lái)拐去,聽(tīng)著哐當(dāng)哐當(dāng)?shù)穆曇?,我的心都?huì)咯噔一下,”和家莊村一耿姓村民說(shuō),“是條蛇還行,火車(chē)這么走讓人害怕”。
如此走線,附近村民憑著簡(jiǎn)單的常識(shí)判斷都覺(jué)得吃驚,而在專(zhuān)業(yè)人士看來(lái),這種設(shè)計(jì)也不合常規(guī)。據(jù)了解,鐵道部第二勘查設(shè)計(jì)院在最初的設(shè)計(jì)方案中,臨時(shí)便線并沒(méi)有呈“S”形,而是一條更為平緩的線路。然而,在與和家莊村民的博弈中,施工方最終選擇了“S”形——不拆遷民房、不占用耕地。
2007年,正式開(kāi)工建設(shè)的膠濟(jì)鐵路客運(yùn)專(zhuān)線從和家莊村中間穿過(guò),幾乎呈四方形的村莊由此被從對(duì)角切成兩半。村里100多畝地被征用,160多戶房子被拆除。
“路是越走越寬,我們村減少耕地大約在300畝。”和家莊村支書(shū)王隆治稱(chēng),在膠濟(jì)線2004年實(shí)行電氣化改造后,和家莊村民便與施工方產(chǎn)生了摩擦。
據(jù)村民介紹,施工方給村民的房屋拆遷補(bǔ)償,最初是250元/平方米,莊稼地則沒(méi)有補(bǔ)償。“被拆遷的,都蓋不起新房子”,村民們憤怒了。
2004年7月8日,上百名村民沖上了膠濟(jì)線,將線路堵住了近兩個(gè)小時(shí)。據(jù)稱(chēng),上百名不明身份的人員襲擊了村民,并由此產(chǎn)生群毆。事后,有數(shù)名村民被判刑——沖突的結(jié)果,是拆遷賠償提高到了350元/平方米。
“出門(mén)前面是鐵路,轉(zhuǎn)身看后面也是鐵路”,和家莊村支書(shū)王隆治說(shuō),和家莊村可能創(chuàng)了中國(guó)之最,“三條鐵路(膠濟(jì)線老線、客運(yùn)線及貨運(yùn)線)通過(guò)一個(gè)村莊”。王稱(chēng),自從膠濟(jì)線實(shí)行電氣化改造以后,和家莊村“變成了一個(gè)大工地,運(yùn)材料的、施工的,整天噪音不斷,粉塵飛揚(yáng)”。
和家莊村與膠濟(jì)線由此積怨。
2007年1月8日,膠濟(jì)鐵路客運(yùn)專(zhuān)線開(kāi)工建設(shè)。該工程工期17個(gè)月,2008年奧運(yùn)會(huì)開(kāi)幕前投入使用,客運(yùn)正線長(zhǎng)362.5公里,13個(gè)車(chē)站,目標(biāo)速度為每小時(shí)200-250公里,采用電力機(jī)車(chē)牽引。
在和家莊村地段,正是膠濟(jì)線客運(yùn)線與貨運(yùn)線的交接點(diǎn)之一,為了實(shí)現(xiàn)客貨分運(yùn),需建起一座名為“大尚莊特大橋”的鐵路橋,客運(yùn)線在橋上通過(guò)。
為了不中斷交通,施工方在新建鐵路橋的路段建設(shè)了一條臨時(shí)施工便線,將該施工路段的膠濟(jì)線連接。據(jù)當(dāng)?shù)卮迕穹Q(chēng),“他們得找最近的點(diǎn),花最少的錢(qián)”,臨時(shí)便線本可沿和家莊村通過(guò),但為了避免和村民產(chǎn)生沖突及可能出于節(jié)省成本的考慮,便線最終繞過(guò)了所有民房從和家莊村北側(cè)通行。在和家莊村西邊的大尚莊村,負(fù)責(zé)膠濟(jì)線該路段的施工方、中鐵二十局的一位施工人員的說(shuō)法佐證了村民的猜測(cè),他說(shuō),臨時(shí)便線在特大橋建成通車(chē)以后便會(huì)廢棄,這樣也避免了浪費(fèi)——由于是施工便線,技術(shù)等級(jí)較正規(guī)線路低,所以需要限速通行。
3月12日,第一趟火車(chē)以每小時(shí)25公里的速度順利通過(guò)“S”形的臨時(shí)便線;此后,在一個(gè)月之內(nèi),該路段的限速提升到45公里/小時(shí)后,再次提升到了80公里/小時(shí)——4月28日,T195次列車(chē)以時(shí)速131公里行駛在這條便線上,最終釀成慘劇。(摘自:南都網(wǎng)2008年5月4日編輯:蔡文清)
點(diǎn)評(píng):天災(zāi)難防,人禍卻本可避免。膠濟(jì)鐵路重特大事故后,進(jìn)行深度問(wèn)責(zé)是必須的,是為了避免類(lèi)似悲劇的再次發(fā)生。